terça-feira, 5 de dezembro de 2017

Risco de complicações em pacientes com esteatose hepática

Não é só "uma gordurinha no fígado". A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD em inglês) - conhecida pelos leigos como esteatose hepática - pode trazer consigo complicações graves. Estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de fígado gorduroso. ...Dá para ter ideia do tamanho do problema...



Nas últimas duas décadas, o conhecimento sobre a NAFLD avançou bastante, especialmente nos casos onde existem evidências de fibrose - cicatrização inapropriada - do fígado. Estes estudos nos mostram o seguinte:
  • pacientes com esteatose hepática apresentam maior risco de morrer.
  • a causa mais comum de morte nos pacientes com NAFLD é a doença cardiovascular.
  • embora a preocupação maior seja com o fígado, as causas hepáticas de morte aparecem apenas em segundo ou terceiro lugar nas estatísticas.
  • pacientes com NAFLD apresentam maior risco de morrer por câncer.
  • o fígado gorduroso já é considerado a terceira causa mais comum de carcinoma hepatocelular - câncer de fígado - nos Estados Unidos. A explicação para este fato é a epidemia de obesidade, que acaba elevando os casos de câncer de fígado relacionados a NAFLD em 9 por cento ao ano.
  • o câncer de fígado nos pacientes com esteatose tem pior prognóstico, já que idade avançada e doenças cardíacas são frequentes nesta população.
  • o carcinoma hepatocelular pode dar as caras mesmo na ausência de cirrose. Isso acontece em torno de 13 por cento dos casos.
  • a NAFLD é a segunda causa mais comum de transplante hepático e, dentro de pouco tempo, deverá assumir a primeira posição. O tratamento das hepatites virais com tratamentos altamente curativos explica esta tendência.
  • a cada ano, 44 de cada 100.000 pacientes com esteatose desenvolve câncer de fígado.

Apesar dos achados preocupantes, o manejo desta doença também está evoluindo, inclusive com o desenvolvimento de novos medicamentos. Contudo, a mudança do estilo de vida e a redução do peso ainda são a base do tratamento.

Fonte: Chalasani N, et al. The Diagnosis and Management os Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for Study of Liver Diseases. Hepatology, vol 00, n 00, 2017.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 28 de novembro de 2017

Seguimento dos nódulos tireoidianos benignos

Felizmente, mais de 90 por cento dos nódulos de tireoide são benignos. Após a PAAF (punção aspirativa com agulha fina), com o diagnóstico citológico em mãos, a observação do comportamento do nódulo através de exames de imagem seriados é a principal forma de manejo.



A maioria dos pacientes com nódulos benignos não necessita de cirurgia. No entanto, o procedimento pode ser considerado quando existem sintomas compressivos ou comprometimento estético do pescoço. A injeção de álcool no interior do nódulo também pode ser utilizada em alguns destes casos. Já o tratamento supressivo com hormônio da tireoide, antigamente utilizado para tentar reduzir o tamanho dos nódulos, é muito pouco eficaz, logo não é recomendado.
Geralmente, repetimos a ecografia da tireoide dentro de 12 meses após a punção. Caso o nódulo não tenha modificado suas características, o exame pode ser repetido dentro de 2 anos. Nódulos grandes exigem menor intervalo entre as ecografias.
Pequenas modificações entre um exame e outro são esperadas. Porém, uma nova punção deve ser realizada quando o nódulo cresce (mais de 50% no seu volume ou mais de 20% em pelo menos duas dimensões de pelo menos 2 milímetros), surge alguma alteração suspeita na ecografia ou o paciente desenvolve sintomas atribuíveis à lesão.
A risco de uma lesão classificada como benigna em uma primeira punção se mostrar maligna em uma segunda PAAF é menor que 1 por cento. Este dado tranquiliza e mostra que nódulos benignos podem ser seguidos apenas através de monitorização na maioria dos casos.

Fonte: Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules - UpToDate On Line

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quinta-feira, 23 de novembro de 2017

Suco verde: vale a pena?

Espinafre, couve, agrião, salva, brócolis e rúcula podem ser batidos com frutas cítricas como laranja e limão ou água de coco. A bebida resultante, como se imagina, fica verde. Algumas versões ainda levam alimentos ditos funcionais ou termogênicos como gengibre, chia, hortelã ou hibisco. Para quem não tem o hábito de comer hortaliças, bebê-las pode ser uma opção interessante, já que espinafre e companhia limitada são ricos em fibras, vitaminas A, C e do complexo B, minerais como cálcio, além de terem baixo valor calórico. Mas não se engane! Apenas acrescentar o suco verde dentro de um padrão alimentar inapropriado, não vai ajudar a diminuir os dígitos na balança.



De uma maneira geral, deve-se ter cuidado com o consumo de sucos, especialmente os processados. Líquidos tendem a induzir menos saciedade que alimentos que precisam ser mastigados. As versões coadas perdem as fibras, que são importantes, pois diminuem o índice glicêmico da bebida. Quanto menor o índice glicêmico, mais lentamente o açúcar é absorvido no intestino, elevando menos os níveis de glicose na corrente sanguínea.
Um suco verde, para ser saudável, deve ser feito com as hortaliças e frutas inteiras batidas no liquidificador, não ser coado e nem levar açúcar. Além disso, não deve ser consumido para substituir uma refeição ou compensar um abusão alimentar anterior. Também não serve para desintoxicar o organismo. Quem já costuma incluir frutas e verduras regularmente na alimentação, o consumo da bebida não traz vantagem alguma.
Ao fazer o suco, dê preferência a frutas e vegetais da estação. Isso garante, além de mais sabor e menor preço, menos exposição a defensivos agrícolas. E procure consumi-lo logo após o preparo, para preservar vitaminas e outros compostos bioativos. Fica a dica!

Fonte: Fonte: Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição : material de apoio para profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Universidade Federal de Minas Gerais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

sábado, 18 de novembro de 2017

Avaliação hormonal dos incidentalomas de adrenal

A avaliação das lesões das glândulas adrenais descobertas ao acaso, ou incidentalomas, procura responder duas perguntas:
2- A lesão secreta algum hormônio?
Neste texto, vamos entender como o médico endocrinologista faz para responder a segunda questão.

Glândula adrenal e suas camadas

A grande maioria dos incidentalomas não secreta hormônios. Uma revisão de diversos estudos compilou dados de cerca de 1800 pacientes. Destes, quase 90 por cento não apresentava alteração nos hormônios da adrenal. O excesso de cortisol foi flagrado em 6,4 por cento dos casos. Já a produção excessiva de metabólitos da adrenalina/noradrenalina e de aldosterona, substâncias que podem causar aumento da pressão arterial, foi de 3,1 e 0,6 por cento, respectivamente.
Apesar de pouco frequente, a produção hormonal excessiva sempre deve ser investigada em pacientes com suspeita clínica. Nos pacientes assintomáticos, a secreção excessiva de cortisol ou de metabólitos da adrenalina/noradrenalina também deve ser sempre avaliada, já que em diversas ocasiões os sinais e sintomas não são evidentes, isto é, o quadro é subclínico.
Vejamos como é feita a avaliação hormonal dos incidentalomas de adrenal…

Feocromocitoma

Feocromocitomas são tumores derivados da camada mais interna das glândulas adrenais, a medula. A produção de metabólitos de adrenalina e noradrenalina por essas lesões pode causar aumento da pressão arterial e episódios de palpitação, suor excessivo e difuso, dor de cabeça, palidez e tremor. Quando o paciente apresenta alta probabilidade de possuir um feocromocitoma, coleta-se sangue para dosagem das metanefrinas fracionadas. Nos outros casos, a dosagem das metanefrinas e catecolaminas é feita na urina de 24 horas.

Síndrome de Cushing

A produção excessiva de cortisol por uma lesão adrenal pode levar a um quadro de síndrome de Cushing. Estes pacientes podem apresentar obesidade no tronco com perna e braços finos, rosto redondo e avermelhado, pele fina e frágil com estrias roxas e largas, acúmulo de gordura formando uma corcova sobre as clavículas e atrás do pescoço, além de fraqueza muscular. Nos incidentalomas de adrenal, esta sintomatologia exuberante é pouco frequente. No entanto, pressão alta, alteração nos níveis de glicose e colesterol, além de um risco aumentado de fraturas de coluna podem fazer parte do quadro. O exame visa flagrar se existe secreção de cortisol clinicamente significativa. Nos pacientes que apresentam sintomas, a coleta do cortisol em exame de urina de 24 horas é realizada. Nos pacientes assintomáticas, o exame de preferência é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona.

Aldosteronismo primário

A aldosterona é um hormônio secretado pelas adrenais que faz nossos rins reterem sódio e excretarem potássio. Quando em excesso, a aldosterona causa hipertensão arterial. Menos de 1% dos incidentalomas de adrenal são produtores de aldosterona. Logo, a avaliação hormonal está indicada apenas para pacientes hipertensos ou com níveis de potássio baixo.

Carcinoma (câncer) adrenocortical

Felizmente os carcinomas adrenocorticais são pouco frequentes. Costumam ser grandes e podem secretar qualquer tipo de hormônio esteroide (cortisol, aldosterona, estrogênios ou androgênios). O quadro é muito variável, e as dosagens hormonais, além do SDHEA, são indicadas conforme a suspeita clínica.

De uma maneira geral, os tumores funcionantes costumam ser retirados cirurgicamente, salvo em algumas situações, onde são acompanhados/tratados clinicamente, conforme critério do médico endocrinologista.

Fonte: The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 15 de novembro de 2017

Batata yacon: vale a pena investir?

Volta e meia algum alimento ganha a alcunha de “super”. Diariamente somos bombardeados com informações sobre alimentos ditos funcionais. A batata yacon, já há algum tempo, divide os holofotes com goji berry, chia e companhia limitada. Mas vale a pena investir nesse tubérculo pensando em melhorar a saúde?


A batata yacon (Smallanthus sonchifolius) vem da Cordilheira dos Andes. Foi introduzida com sucesso no Brasil em 1994, por ser muito adaptável a diferentes condições de clima e solo. O interior do estado de São Paulo é o maior produtor nacional do tubérculo.
Uma peculiaridade desta batata é seu alto valor nutricional. Diferente de outros tubérculos que armazenam energia na forma de amido, a yacon guarda carboidratos na forma de frutooligossacarídeos: FOS para os íntimos. Nós não conseguimos digerir os FOS, que acabam sendo usados como alimento pelas bactérias do intestino. Toda substância que estimula o crescimento de bactérias benéficas pode ser chamada de prebiótica. Ponto para a yacon! A proliferação destes microrganismos tem o potencial de trazer benefícios à saúde. Além de melhorar o funcionamento do intestino, ajudam a proteger de infecções e modular nosso sistema imunológico.
Além dos FOS, outras vantagens nutricionais da batata yacon são seu baixos valor calórico e índice glicêmico, já que é rica em água (até 90% do peso) e em fibras (FOS). Estas características são interessantes especialmente para quem precisa enxugar alguns quilos ou domar a glicose no sangue.
Não há como negar que se trata de um alimento com perfil interessante. Mas se eu estiver acima do peso ou com diabetes, vale a pena investir na yacon?
Depende! Obesidade e diabetes são doenças multifatoriais. São causadas por hábitos alimentares inapropriados e pouca atividade física, além de fatores genéticos. Não é o consumo isolado de um único alimento que vai prevenir ou tratar estas doenças. Além disso, não há estudos suficientemente robustos que justifiquem o uso rotineiro da “batata dos Andes” com estes objetivos.
Para quem quiser experimentar, o sabor e a textura são parecidos com de uma pera. A yacon pode ser consumida em saladas, sucos ou mesmo in natura, dentro de uma dieta equilibrada e de uma rotina de atividades físicas regulares. Caso o acesso a este alimento não seja fácil, dá para substituir por outros que tenham propriedades parecidas. Beterraba, alho, cebola, tomate, banana e trigo também são ricos em FOS.

Fonte: Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição : material de apoio para profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Universidade Federal de Minas Gerais. – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 7 de novembro de 2017

Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).



A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:
1 - A lesão é maligna?
2 - A lesão secreta hormônios?
Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.
Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.

Adenomas benignos

Costumam ser redondos, homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU), além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).

Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.

Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e na textura. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.

Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. Em alguns casos, a ressonância magnética e o tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Fonte: The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 31 de outubro de 2017

Hipertireoidismo em crianças e adolescentes

Disfunções na tireoide não são exclusividade dos adultos. A glândula dos pequenos também pode ser afetada pelos mesmos problemas. Alguns sinais e sintomas são os mesmos em todas as faixas etárias. Outros, especialmente os relacionados ao crescimento e desenvolvimento, são peculiares em crianças e adolescentes. Vejamos o que pode acontecer em um quadro de hipertireoidismo...



Chamamos de hipertireoidismo a produção de hormônios em excesso pela tireoide. Não confunda com hipotireoidismo, que é o mal o funcionamento da glândula. A estimativa é que uma em cada 100.000 crianças menores de 15 anos desenvolva hipertireoidismo a cada ano. Meninas, principalmente durante a adolescência, tendem a ser mais acometidas. O efeito dos hormônios femininos durante a puberdade é a explicação, já que doenças autoimunes da tireoide são mais comuns em mulheres. Aliás, a doença de Graves, causada por anticorpos que estimulam a produção dos hormônios tireoidianos, é a causa mais comum de hipertireoidismo em crianças e adolescentes, contabilizando 96 por cento dos casos. Pacientes com síndrome de Down apresentam maior risco para doença de Graves.
Os sintomas clássicos de hipertireoidismo são:
- aumento do tamanho da glândula tireoide (bócio).
- tremor fino, perceptível especialmente nas mãos quando se estende os dedos.
- olhar fixo, brilhante e com as pálpebras retraídas.
- coração acelerado e palpitações.
- perda de peso involuntária mesmo com a ingestão de alimentos aumentada.
- pele fina, quente e com aumento do suor.
- diminuição da força muscular, perceptível principalmente na musculatura proximal, que torna mais difícil subir escadas ou levantar de assentos próximos ao chão.
- aumento da velocidade do trânsito intestinal, que resulta em mais idas ao banheiro para fazer cocô e, em alguns casos, diarreia.
- orbitopatia, que é a inflamação dos tecidos que envolvem o globo ocular, em alguns casos de doença de Graves.
Além disso, o excesso de hormônios tireoidianos acelera a maturação das cartilagens de crescimento, fazendo a criança crescer mais rápido do que o esperado. Este sinal pode passar despercebido, principalmente se a doença é leve e tem curta duração.
O desenvolvimento puberal não costuma ser afetado pelo hipertireoidismo. No entanto, meninas que já tiveram a primeira menstruação (menarca) podem deixar de ovular. Isso leva a atrasos ou mesmo a interrupção completa do fluxo menstrual.
Por fim, crianças com hipertireoidismo, especialmente as menores, tendem a apresentar mais oscilação do humor e distúrbios do comportamento que os adultos. A atenção diminuída, a hiperatividade e problemas no sono podem prejudicar o aproveitamento escolar e são frequentemente confundidos com TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Crianças menores de 4 anos também podem apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Na suspeita de hipertireoidismo, crianças ou adolescentes deverão ser avaliados por médico endocrinologista. O diagnóstico pode ser feito através de exames de sangue (TSH, T4 livre, T3 e anticorpos). Em alguns casos, também são necessários exames complementares (ecografia ou cintilografia da tireoide).

Fonte: Clinical manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents - UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991