quarta-feira, 18 de abril de 2018

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...




1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.
A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.
Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.
A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.
Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores, devido ao risco que assumem ao indicar tratamento sem comprovação científica.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.
Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.
Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 3 de abril de 2018

Doença renal não causada pelo diabetes em pacientes diabéticos

"Nem tudo que reluz é ouro", diz o ditado. Isso também vale para doença renal em pacientes com diabetes mellitus. A nefropatia diabética - doença que ataca os rins de indivíduos diabéticos - é uma das complicações microvasculares mais frequentes e temidas.  O problema pode atingir até cerca de 30 por cento dos pacientes. Seu aparecimento depende de fatores como o tipo de diabetes, duração da doença, genética, controle das taxas glicemia e de pressão arterial.



Quando o endocrinologista atende um paciente com mau funcionamento dos rins, o mais provável é que o diabetes tenha causado o problema. No entanto, existem casos onde outras doenças podem ser culpadas. Os seguintes achados clínicos levantam essa suspeita:
- perda de proteína na urina nos primeiros 5 anos de diagnóstico, no diabetes tipo 1.
- início súbito de doença renal, já que a nefropatia diabética é caracterizada por ser lentamente progressiva, evoluindo no decorrer de anos.
- perda de células sanguíneas através dos rins. Isso é verificado através do exame comum de urina ou EQU. Quando o glomérulo, estrutura que filtra o sangue dentro dos rins, está doente, as hemácias - células vermelhas do sangue - podem ser indevidamente filtradas e parecer no formato de estruturas chamadas de cilindros ou acantócitos na urina.
- ausência de doença na retina em pacientes com diabetes tipo 1. Ora, se os vasos snaguineos do fundo do olho também são pequenos, espera-se que a doença microvascular acomenta ao mesmo tempo tanto a retina quanto os rins.
- sinais e sintomas de outras doenças como lupus, púpura, mieloma, hepatite C, entre outras.
- queda brusca na taxa de filtração dos rins (mais que 30 por cento em 3 meses) quando se inicia inibidores da ECA ou ARA II, medicamentos utilizados na proteção renal. Essa queda abrupta, sugere diagnóstico de nefroesclerose ou de estreitamento das artérias renais, especialmente em pacientes idosos com diabetes tipo 2.
Nesses casos, a avaliação do nefrologista é muito importante e tem como objetivo tentar diagnosticar, em até 38 por cento dos casos (1), outras doenças renais que possam ter manejo diferente.

Referências:
1- Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Bernardi M, Leutner M, Boldorini R, Monga G. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis. 2002;39(4):713.
2-  Bakris GL. Overview of diabetic nephropathy. UpToDate.


Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

segunda-feira, 26 de março de 2018

Nódulos de tireoide com calcificações

Ao contrário do que muitos imaginam, a presença de calcificações em nódulos de tireoide nem sempre é sinal de benignidade. Um estudo realizado na Grécia (1) observou risco 2,5 vezes maior de nódulos com calcificações serem malignos. No entanto, a simples constatação da existência de cristais de cálcio dentro de um nódulo não é capaz de definir quem, de fato, tem um câncer. Dependendo das características ultrassonográficas das calcificações e dos nódulos, conseguimos estimar melhor o risco para indicar a punção com agulha fina. A seguir, são apresentados alguns padrões de calcificação bastante frequentes junto com o seu possível significado.

Nódulo com calcificação em casca de ovo

Microcalcificações: pequenas calcificações com menos de um milímetro, apesar de pouco frequentes, são altamente sugestivas de carcinoma papilífero de tireoide. Na ecografia, as microcalcificações aparecem como pontos brilhantes e estão associadas ao câncer em um terço dos casos.

Calcificações em casca de ovo: é o tipo de calcificação de reveste a borda externa de um nódulo (figura). É sinal de cronicidade, ou seja, é mais frequente em nódulos benignos. No entanto, existem alguns tipos de câncer que podem sofrer alterações degenerativas e também apresentar calcificações periféricas. Quando o tecido do nódulo rompe essa "casca", ou seja, quando é possível detectar extrusão de conteúdo através da calcificação com a ultrassonografia, o nódulo passa a ser considerado altamente suspeito de malignidade.

Calcificações grosseiras (em pipoca) e dispersas: são sinais de sangramento prévio e podem ser encontradas tanto em nódulos benignos (mais frequentemente) quanto malignos.

Grandes áreas de calcificação: são incomuns, mas podem ser vistas no câncer medular de tireoide.

O achado de calcificações em nódulos de tireoide é bastante comum na prática clínica e deve ser cuidadosamente interpretado pelo médico endocrinologista. Sozinhas, as calcificações não definem diagnóstico nem conduta. Mas dentro do contexto clínico, trazem informações relevantes para o manejo correto do paciente.


Fontes:
1- Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD, Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound. 2000;28(7):347. 
2- Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

segunda-feira, 12 de março de 2018

Quando fazer e quando não fazer a ecografia da tireoide

Exames desnecessários ou em excesso podem fazer mal à saúde! Quando um exame é realizado sem indicação precisa, pode acabar detectando alterações com significado clínico questionável. Em outras palavras, pode mostrar algumas coisas que não são necessariamente doença, mas que podem gerar dúvidas no médico e ansiedade no paciente. A consequência imediata disso é a solicitação de mais exames, muitas vezes mais caros e invasivos, para tentar esclarecer aquela primeira alteração. Em alguns casos, até tratamentos desnecessários são prescritos por culpa do exame mal indicado.

Ecografia de tireoide para guiar punção.

ecografia ou ultrassonografia é o melhor exame complementar para avaliar a anatomia da tireoide. Também é amplamente disponível e tem preço acessível. Essas vantagens, no entanto, não significam que todo mundo deva fazer um ultrassom de tireoide. O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:
- para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);
- para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
- para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);
- para monitorar nódulos já diagnosticados;
- para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;
- para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;
- quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;
- para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como 
- para facilitar algumas investigações epidemiológicas dentro do ambiente de pesquisa acadêmica
O ultrassom pode ser solicitado para esclarecer algumas outras situações muito específicas. Mas nunca para avaliar a produção hormonal - o que é feito através de exames de sangue - ou como parte de check up. Trata-se de um exame complementar, isto é, não substitui a avaliação do médico, mas é extremamente útil quando bem indicado.

Fonte: Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 6 de março de 2018

Vale a pena investir na dieta do DNA?

Quem lembra da dieta do tipo sanguíneo? Não faz muito tempo, esse regime alimentar propunha selecionar os alimentos de acordo com o sangue. Quem era A deveria comer isso, quem era B deveria comer aquilo, quem era O deveria comer aquele outro. Algo completamente sem respaldo científico, que beirava o charlatanismo puro, felizmente foi abandonado - pelo menos pela maior parte das pessoas...



Mas a ideia de tentar encontrar a melhor alimentação baseada nas características individuais de cada pessoa permanece. Dentro das próprias pesquisas científicas que avaliavam diferentes tipos de dieta, sempre se observou que algumas pessoas perdiam mais peso que outras. Entre as explicações para este achado, está a genética.
De fato, alguns estudos conseguiram encontrar alguns genótipos, isto é, padrões específicos dentro do DNA que poderiam predispor uma pessoa a perder mais peso com uma dieta do que com outra. No entanto, estas análises apresentavam algumas limitações: ou eram pequenas demais, ou estavam sujeitas a viés (como os cientistas chamam a chance de erro).
Para avaliar se as características genéticas realmente teriam impacto na escolha do melhor tipo de dieta para perda de peso, foi proposto o estudo DIETFITS, publicado na revista médica JAMA no início de 2018.
O DIETFITS recrutou 609 homens e mulheres, com idade entre 18 e 50 anos, com sobrepeso ou obesidade e sem doenças associadas. Após um sorteio, cada participante poderia ser encaminhado para acompanhamento com uma dieta pobre em carboidratos ou pobre em gorduras. O objetivo principal do estudo foi avaliar se as pessoas com perfil genético "pouca gordura" emagreceriam mais comendo menos alimentos gordurosos, da mesma forma que pessoas com perfil genético "pouco carboidrato" emagreceriam mais ingerindo menos desse tipo de alimento. Algo que apesar de plausível e esperado, ainda não havia sido testado dentro de uma pesquisa clínica.
Após 12 meses, todo mundo perdeu cerca de 6 quilos, independentemente do tipo de dieta. Ao analisar a perda de peso de cada participante, para verificar se o perfil genético poderia fazer uma dieta funcionar melhor do que a outra, para surpresa dos pesquisadores, não se encontrou nenhuma diferença. Além disso, não houve diferença significativa na glicose, percentual de gordura, circunferência abdominal, pressão arterial, entre outros fatores. Como era de esperar, quem comeu menos carboidrato apresentou redução nos triglicerídeos e aumento do colesterol HDL (bom). Já quem comeu menos gordura conseguiu reduzir com colesterol LDL (ruim). Algo que não teve grande impacto clínico.
Apesar da grande evolução da genética, o DIETFITS nos mostrou que até o presente momento não faz diferença tentar selecionar um padrão alimentar com base em exames que avaliem o DNA ou o genoma. Esse tipo de exame já é disponibilizado comercialmente por alguns laboratórios a um custo relativamente alto. Mas ao que tudo indica, ainda estão longe de conseguirem ajudar alguém a perder peso de maneira mais fácil...
A boa notícia é que dá pra perder peso independemente da composição da dieta. Isso ajuda a evitar restrições e a montar um  cardápio de acordo com as preferências pessoais do paciente.
Então, não se deixe enganar pela dieta da moda, das celebridades... aquela regrinha básica que manda ter bom senso, moderação, priorizar alimentos pouco processados, cozinhar em casa e manter uma vida ativa ainda será a melhor opção por um bom tempo.

Fonte:
Gardner, C.D. et al. The DIETFITS RCT. JAMA, 2018.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
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terça-feira, 30 de janeiro de 2018

Tireoide pode doer?

Sim, pode doer. Felizmente, as doenças que causam dor na tireoide são pouco prevalentes. A mais comum delas é a tireoidite subaguda, que acomete cerca de 12 pessoas em cada 100.000 por ano, a maioria mulheres - até cinco para cada homem.


Aparentemente, a tireoidite subaguda tem relação com infecções virais. Muitos pacientes relatam história de sintomas respiratórios duas a oito semanas antes do início do quadro. Este é caracterizado principalmente por dor na região anterior do pescoço, logo abaixo do pomo-de-Adão, que pode ser intensa. Em alguns pacientes a dor irradia para o tórax, região superior do pescoço, garganta, mandíbula ou, até mesmo, ouvidos. Por isso, às vezes, o otorrino acaba sendo consultado antes do endocrinologista. Sintomas como febre, mal estar, perda do apetite, fadiga e dores musculares também são comuns. Além dos sintomas dolorosos, cerca de metade dos pacientes também apresenta sintomas de hipertireoidismo - tremor, taquicardia, palpitações, perda de peso involuntária.
O diagnóstico é feito através do exame clínico e de alguns exames laboratoriais - TSH, T4 livre, T3, proteína C reativa e velocidade de sedimentação globular. Em alguns casos, a ecografia e a cintilografia da tireoide também são necessárias. Outras doenças, bem menos frequentes, que também são causa de dor ou desconforto na tireoide e precisam fazer parte do diagnóstico diferencial são: tireoidite pós iodo, tireoidite traumática (após lesão mecânica da tireoide), necrose de nódulos, raros casos de câncer ou linfoma de tireoide e tireoidite aguda (causado por infeção bacteriana ou fúngica).
A tireoidite subaguda tem curso autolimitado, isto é, costuma melhorar espontaneamente sem deixar sequelas dentro de 4 a 8 meses. Durante este período, o médico endocrinologista prescreve medicamentos para alívio dos sintomas: anti-inflamatórios para a dor e betabloqueadores para os sintomas de hipertireoidismo.

Fonte: Subacute thyroiditis - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
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domingo, 21 de janeiro de 2018

Tireoidite de Hashimoto: a principal causa de hipotireoidismo

A causa mais comum de hipotireoidismo em países suficientes de iodo, como o Brasil, é a tireoidite autoimune crônica, também conhecida com tireoidite de Hashimoto. Nesta doença o sistema imunológico do próprio indivíduo ataca a tireoide através dos linfócitos (células de defesa) e anticorpos, levando a destruição do tecido tireoidiano.
Este “ataque” é silencioso e indolor. À medida que a tireoide vai sendo destruída, também vai parando de funcionar e, consequentemente, o hipotireoidismo se instala. Logo, o quadro clínico é causado pela deficiência hormonal tireoidiana. Sintomas como bócio (aumento do tamanho da tireoide), cansaço, lentidão, depressão, ganho de peso, frio excessivo, pele seca, queda de cabelo, inchaço nos olhos, dificuldade em se exercitar, rouquidão, apneia do sono, constipação, irregularidades menstruais e problemas de ereção, podem aparecer em diversas combinações e intensidades.



Aproximadamente 10 em cada 100 pessoas possuem anticorpos contra a tireoide. Contudo, nem todo paciente com anticorpos contra a tireoide acaba por desenvolver hipotireoidismo. Este acomete cerca de 5 em cada 100 pessoas.
A tireoidite de Hashimoto possui um forte componente genético, ou seja, é mais comum em pessoas que tenham familiares com o mesmo problema. Outros grupos mais comumente acometidos pela tireoidite de Hashimoto são: mulheres, idosos, pacientes com doenças cromossômicas como síndrome de Down e síndrome de Turner e pacientes com doenças autoimunes como diabetes mellitus tipo 1 e insuficiência adrenal. Fumantes com tireoidite de Hashimoto têm chance maior de progredir para hipotireoidismo.
Como o próprio nome já diz, a tireoidite de Hashimoto é uma doença crônica, isto é, não tem cura. Felizmente o tratamento é muito simples e consiste na reposição do hormônio tireoidiano nos casos de hipotireoidismo.

Fonte: UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
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Doutor em Endocrinologia
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