sexta-feira, 30 de junho de 2017

Tenho esteatose hepática (fígado gorduroso) e agora?

A doença hepática gordurosa não alcoólica, popularmente conhecida como fígado gorduroso, vem ganhando cada vez mais destaque no rol das doenças metabólicas. Frequentemente é descoberta em exames de rotina. Após excluídas outras causas de doenças do fígado, o paciente recebe o diagnóstico de NAFLD (sigla em inglês para "doença hepática gordurosa não alcoólica") e surgem as primeiras dúvidas quanto ao prognóstico. O que esse acúmulo de gordura no fígado pode causar? Qual o risco de possíveis complicações? A seguir, conversaremos um pouco sobre a história natural desta doença.



A primeira preocupação com a esteatose hepática é a progressão para doença terminal, isto é, para cirrose. O risco é maior quanto maior for o grau de inflamação e de fibrose do fígado, isto é, se há de fato uma hepatite instalada ("esteato hepatite não alcoólica" ou NASH, em inglês). Estudos que avaliaram a progressão da doença através de biópsias observaram que cerca de 40% dos pacientes com NAFLD apresentam piora da inflamação e da fibrose no decorrer do tempo. Pacientes que apresentam apenas acúmulo de gordura no fígado costumam levar 13 anos para desenvolver fibrose avançada. Já os pacientes que já apresentam atividade inflamatória (NASH), este tempo reduz para apenas 4 anos.
Não é só a avaliação histológica através da biópsia que é levada em conta para avaliar a progressão da NAFLD. Como a biópsia é um exame invasivo e nem sempre disponível, alguns critérios clínicos são bastante úteis para melhor estratificação do risco. Aumentam o risco de progressão da doença de forma relevante: idade avançada, diagnóstico de diabetes, elevação das enzimas hepáticas (TGO/AST e TGP/ALT) acima de 2 vezes o limite superior da normalidade, índice de massa corporal maior ou igual a 28 kg/m2, aumento da circunferência abdominal, elevação dos triglicerídeos, redução do colesterol HDL e tabagismo ativo. Por outro lado, o uso de estatinas e o consumo regular de café parecem diminuir o risco de progressão da doença.
O consumo de álcool é tópico que gera debate, já que estudos mostram resultados conflitantes com relação ao consumo baixo ou moderado (duas doses de álcool por dia para homens e uma dose para mulheres). No entanto, o consumo acima deste patamar ou mesmo o consumo eventual de grandes quantidades (quatro doses de álcool) está associado com progressão mais rápida da doença.
Os pacientes com progressão para fibrose avançada ainda apresentam maior risco de câncer de fígado. Nos casos onde o diagnóstico é de cirrose, o risco fica em torno de 13% em 3 anos.
Por fim, quanto maior a atividade inflamatória e o grau de fibrose, maior parece ser o risco de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico). O risco de morte por doenças cardiovasculares pode ser quase duas vezes maior em um paciente com esteatose hepática quando comparado a uma pessoa com o fígado saudável.
O apropriado conhecimento do comportamento da doença ajuda a traçar estratégias apropriadas e individualizadas de seguimento e de tratamento. Mas isso já é matéria para um próximo texto…

Fonte: Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

domingo, 18 de junho de 2017

Microbiota e saúde metabólica

Estima-se que existam mais de 100 bilhões de galáxias no Universo... Não estamos sós! Esta afirmação ganha conotação ainda mais relevante quando consideramos todos os microrganismos que “moram” dentro do nosso aparelho digestivo. São cerca de 100 trilhões de seres microscópicos, predominantemente bactérias, que exercem diversas funções importantes, entre elas, regular nosso metabolismo.



O entendimento de que o microbiota intestinal possa exercer papel metabólico importante é relativamente recente. No ano de 2004, pesquisadores perceberam que ratinhos “livres de germes”, isto é, sem bactérias no interior do tubo digestivo, não engordavam quando alimentados com uma dieta rica em açúcar e gorduras. Além disso, quando esses animais eram transplantados com os microrganismos do intestino de animais obesos, acabavam engordando também. Em outras palavras, percebeu-se que os micróbios que habitam o trato gastrointestinal, de alguma forma, propiciavam a uma maior absorção da energia ingerida com os alimentos.
De fato, o nosso microbiota exerce esta e outras funções importantes desde que nascemos e começamos a nos alimentar. Do ponto de vista metabólico, quatro funções são essenciais:

1- Regulação da barreira da mucosa intestinal: o nosso sistema digestivo deve absorver nutrientes e barras substâncias tóxicas. Para que isso ocorra, as células que compõem a mucosa intestinal são fortemente ligadas umas às outras, o que evita qualquer tipo de “vazamento”. Uma das formas do microbiota ajudar nessa função é, literalmente, alimentando as células intestinais. Os microrganismos transformam as fibras da dieta em ácidos graxos de cadeia curta, o principal combustível das células da mucosa intestinal.

2- Controle da captação e da metabolização de nutrientes: dependendo da composição da nossa dieta, a composição do microbiota pode mudar, assim como a forma como aproveita determinados nutrientes. Dependendo de como ocorrer a metabolização de fibras, aminoácidos e sais biliares, a permeabilidade da mucosa intestinal muda, predispondo a maior inflamação, aumento no ganho de gordura e predisposição a distúrbios metabólicos como diabetes, hipertensão e dislipidemia.

3- Modulação do sistema imunológico: ensinar as células do nosso sistema de defesa a se comportar de forma apropriada também é função do microbiota. Os leucócitos devem aprender a identificar e combater as ameaças reais, ao mesmo tempo que evita respostas inapropriadas ou desnecessárias. Diversas doenças ditas autoimunes, como o próprio diabetes mellitus tipo 1, podem ter origem em desbalanços no sistema imunológico.

4- Prevenção da propagação de patógenos: já ouviu aquele ditado “quando os gatos saem os ratos fazem a festa”? A presença de um microbiota saudável evita a proliferação de germes com potencial de causar doenças.

Quando ocorre algum tipo de desbalanço entre as diferentes espécies de micróbios que compõem nossos microbiota, as quatro funções acima ficam prejudicadas. Chamamos essa situação de disbiose. Ainda não está completamente claro o mecanismo que leva à disbiose. No entanto, já se identificaram diferentes influenciadores do microbiota como a via de parto, características genéticas do hospedeiro, exposição a infecções e antibióticos e, principalmente a dieta.
A melhor compreensão da relação que mantemos com as bactérias do nosso intestino, além de esclarecer mecanismos ainda obscuros de algumas doenças, também tem o potencial de ajudar no desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas. Assim como no que se refere ao conhecimento do Universo, estamos apenas dando os primeiros passos na exploração desses “microcosmo”…

Fonte: Boulangé CL, Neves AL, Chilloux J, Nicholson JK, Dumas ME. Impact of the gut microbiota on inflammation, obesity, and metabolic disease. Genome Medicine 2016;8:42.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Mestre em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

domingo, 4 de junho de 2017

Doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose hepática): o acúmulo de gordura no fígado

Hábitos alimentares inapropriados aliados ao sedentarismo levam a uma série de complicações metabólicas com o passar do tempo. Problemas de saúde, tais como excesso de peso, pressão alta, elevação da glicose e diabetes mellitus, aumento dos níveis de colesterol e maior risco de doenças cardiovasculares vão progressivamente se instalando. Além destes problemas, vem ganhando progressivo destaque a doença hepática gordurosa não alcoólica (o tipo mais comum de esteatose hepática), ou seja, acúmulo de gordura no fígado.
Diferentes estudos demonstram que até 35% da população mundial possa ter este tipo de esteatose hepática, colocando-a como a principal doença do fígado em países ocidentais atualmente. Quanto mais componentes da síndrome metabólica estiverem presentes (glicose alta, aumento da gordura abdominal, pressão alta e alteração nos níveis de colesterol e triglicerídeos) maior é o risco de doença hepática gordurosa.



A grande maioria dos pacientes não sente nada e descobre o problema em exames de imagem ou de sangue. Contudo sintomas como desconforto abdominal, cansaço e mal estar podem estar presentes. Durante a consulta médica, o aumento do fígado por vezes é detectado no exame físico.
A doença hepática gordurosa não alcoólica tem diagnóstico de exclusão, isto é, antes de tudo, os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de outras doenças do fígado e perguntados sobre uso de medicamentos e substâncias (álcool, por exemplo) que também podem causar acúmulo de gordura. Depois de excluídas todas as possíveis causas, confirma-se o diagnóstico. Caso permaneçam dúvidas, uma biópsia do fígado pode ser solicitada.
Mas por que a doença hepática gordurosa não alcoólica preocupa? O simples fato de o paciente ter gordura depositada no fígado aumenta de forma independente o risco de doenças cardíacas e vasculares. Além disso, a gordura pode levar à inflação do fígado causando uma hepatite, a esteato hepatite não alcoólica. Esta pode dentro de alguns anos acabar evoluindo para cirrose com suas consequências como câncer de fígado e transplante hepático.
O tratamento da doença gordurosa hepática não alcoólica consiste em modificar os hábitos de vida para combater as alterações metabólicas, além de tratar os níveis elevados de açúcar e colesterol quando presentes. Infelizmente, tratamentos específicos com remédios ainda deixam muito a desejar.
Não está indicado o rastreamento da doença em pessoas assintomáticas, já que ainda existem dúvidas quanto a melhor forma de se abordar estes casos. Mas medidas preventivas podem ser tomadas e consistem em manter hábitos saudáveis e o peso o mais próximo possível do ideal.

Fonte: Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults - UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Mestre em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991