Hipotireoidismo e níveis de colesterol e triglicerídeos

Os hormônios produzidos pela glândula tireoide são responsáveis por regular nosso metabolismo. Desde a década de 1960, sabe-se que pacientes com hipotireoidismo, isto é, com baixa produção de T4 e T3 pela tireoide, podem ter dislipidemia (níveis elevados de lipídios - colesterol e triglicerídeos). Vamos entender como isso ocorre.

Em uma série de 295 pacientes com hipotireoidismo, apenas 8,5 por cento tinham níveis normais de colesterol e triglicerídeos. A grande maioria dos pacientes com deficiência de hormônios tireoidianos apresentava elevação principalmente do colesterol total e do colesterol LDL (“colesterol ruim”). Isso ocorre porque no hipotireoidismo os receptores celulares de LDL estão diminuídos em número e em atividade. Ou seja, nossas células perdem a capacidade de captar o colesterol da corrente sanguínea e ele sobe. Além disso, a oxidação LDL está acelerada, o que aumenta a deposição do colesterol nas paredes dos vasos sanguíneos, processo que damos o nome de aterosclerose e que leva a doenças vasculares como infarto e isquemias.

O aumento no risco das doenças vasculares visto no hipotireoidismo não é só culpa das alterações dos lipídios. A deficiência hormonal também é responsável por elevar a pressão arterial diastólica, causar disfunção no endotélio (camada que reveste o interior dos vasos sanguíneos) e aumentar marcadores inflamatórios como a proteína C reativa. Um verdadeiro combo aterosclerótico!

Quando olhamos o problema de outra perspectiva, também podemos constatar que pessoas com elevação do colesterol e triglicerídeos têm uma chance maior de receber o diagnóstico de hipotireoidismo. Alguns levantamentos demonstram que cerca de 7 por cento dos indivíduos com dislipidemia também apresentam diagnóstico de hipotireoidismo. Logo, TODO paciente com elevação nos níveis de colesterol ou triglicerídeos deve ser avaliado para hipotireoidismo.

Felizmente, o tratamento do hipotireoidismo com levotiroxina, hormônio sintético da tireoide, também tem efeito positivo nos níveis de colesterol. Quanto pior a deficiência de hormônio e mais elevados os níveis de colesterol, melhor parece ser a resposta. Em um estudo, pacientes com hipotireoidismo e colesterol total acima de 310 mg/dL, apresentaram queda de 131 mg/dL nos níveis, em média.

Em resumo, o hipotireoidismo costuma causar elevação nos níveis de colesterol e triglicerídeos, logo, todo paciente com dislipidemia também precisa ser avaliado para deficiência de hormônio tireoidiano.

Fonte: Lipid abnormalities in thyroid disease – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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Sou diabético, posso doar sangue?

A doação de sangue é uma ótima iniciativa e sempre que possível deve ser estimulada. No entanto, nem toda pessoa com diagnóstico de diabetes mellitus pode doar. A Organização Mundial de Saúde (OMS) fornece diretrizes para seleção de doadores de sangue diabéticos.

Primeiramente, o voluntário à doação de sangue deve estar em bom estado geral de saúde. Em outras palavras, não deve estar com a doença descompensada nem com infecções ativas. Estas precauções são importantes para garantir tanto o bem-estar do doador quanto a saúde do receptor. Apesar de não existirem estudos avaliando exclusivamente indivíduos com diabetes, efeitos adversos associados à doação de sangue não parecem ser maiores em pacientes diabéticos quando comparados a doadores sem a doença.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e pacientes com diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina ou outras terapias injetáveis não poderão doar, pois durante a entrevista de triagem não existe a possibilidade de garantir que as técnicas de injeção sejam apropriadas. E isso gera dúvidas com relação a infecções, especialmente hepatites virais.

Dito isto, seguem as recomendações da OMS para doação de sangue de indivíduos com diabetes:

Podem doar

Indivíduos com diabetes mellitus bem controlado através da dieta ou de medicação oral, que não tenham história de pressão baixa, nem evidência de infecção ativa, neuropatia ou doença vascular, em especial feridas nos pés.

Não podem doar

Pacientes em uso de insulina ou com complicações do diabetes.

Fonte: Blood Donor Selection: Guidelines on Assessing Donor Suitability for Blood Donation. World Health Organization; 2012.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Como tratar a esteatose hepática (fígado gorduroso)?

Uma vez confirmado o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, acúmulo de gordura no fígado de causa metabólica, os próximos passos são avaliar a gravidade do quadro e definir uma estratégia de tratamento. Neste texto, vamos entender quais os principais pontos no manejo da esteatose hepática.

Pode soar um tanto desanimador, mas de todos os tratamentos já investigados para o manejo da esteatose hepática, apenas a perda de peso apresenta uma relação benefício/segurança apropriada. Ou seja, para que o acúmulo de gordura e a inflamação no fígado diminuam, a redução de alguns quilos deve ser o foco! Em um estudo, a perda de 9% do peso garantiu melhora na inflamação das células do fígado em 72% dos indivíduos com esteatose. Nos que perderam apenas 0,2% do peso, a melhora foi de 30 por cento.

A velocidade de perda de peso também parece ser importante. Quando a perda de peso é maior que 1 quilo por semana, pode haver piora dos danos ao fígado. Logo, dietas muito restritivas podem ser prejudiciais.

Nas pessoas com dificuldade em perder peso, o uso de medicamentos como inibidores do apetite pode ser útil, desde que adequadamente indicados e devidamente associados à mudança no estilo de vida. Atividades físicas regulares e uma alimentação caracterizada especialmente por alimentos integrais (frutas, vegetais e cereais integrais), pobre em carboidratos refinados (açúcar, farinha branca, doces e produtos altamente processados) e com a presença de peixes (fonte de ômega 3) são muito bem-vindas.

Como os pacientes com esteatose hepática estão em risco de apresentar tanto complicações cardiovasculares quanto hepáticas, o tratamento de outros fatores de risco para essas comorbidades deve ser instituído. Em outras palavras, os níveis de glicemia, de colesterol, de triglicerídeos e da pressão arterial devem ser cuidadosamente monitorados e tratados. Além disso, o consumo de álcool e cigarros deve ser fortemente desencorajado, e os pacientes ainda não imunizados devem ser vacinados para hepatites virais.

Dos medicamentos até hoje testados para o tratamento específico da esteato hepatite não alcoólica, apenas a pioglitazona mostrou redução mais robusta na progressão da fibrose hepática. No entanto, seu uso é reservado para pacientes com biópsia do fígado mostrando atividade inflamatória e fibrose.

Alguns outros medicamentos estão sendo testados dentro de estudos clínicos, mas até agora nenhum mostrou perfil de eficácia e segurança apropriado quando o objetivo é o tratamento da doença gordurosa hepática.

Em resumo, o tratamento do fígado gorduroso se apoia na mudança do estilo de vida com foco na perda de peso, além da abordagem apropriada dos demais fatores de risco para complicações cardiovasculares e hepáticas. O uso de medicamentos é reservado para casos selecionados.

Fonte: Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults – Up To Date OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Tenho esteatose hepática (fígado gorduroso) e agora?

A doença hepática gordurosa não alcoólica, popularmente conhecida como fígado gorduroso, vem ganhando cada vez mais destaque no rol das doenças metabólicas. Frequentemente é descoberta em exames de rotina. Após excluídas outras causas de doenças do fígado, o paciente recebe o diagnóstico de NAFLD (sigla em inglês para "doença hepática gordurosa não alcoólica") e surgem as primeiras dúvidas quanto ao prognóstico. O que esse acúmulo de gordura no fígado pode causar? Qual o risco de possíveis complicações? A seguir, conversaremos um pouco sobre a história natural desta doença.

A primeira preocupação com a esteatose hepática é a progressão para doença terminal, isto é, para cirrose. O risco é maior quanto maior for o grau de inflamação e de fibrose do fígado, isto é, se há de fato uma hepatite instalada ("esteato hepatite não alcoólica" ou NASH, em inglês). Estudos que avaliaram a progressão da doença através de biópsias observaram que cerca de 40% dos pacientes com NAFLD apresentam piora da inflamação e da fibrose no decorrer do tempo. Pacientes que apresentam apenas acúmulo de gordura no fígado costumam levar 13 anos para desenvolver fibrose avançada. Já os pacientes que já apresentam atividade inflamatória (NASH), este tempo reduz para apenas 4 anos.

Não é só a avaliação histológica através da biópsia que é levada em conta para avaliar a progressão da NAFLD. Como a biópsia é um exame invasivo e nem sempre disponível, alguns critérios clínicos são bastante úteis para melhor estratificação do risco. Aumentam o risco de progressão da doença de forma relevante: idade avançada, diagnóstico de diabetes, elevação das enzimas hepáticas (TGO/AST e TGP/ALT) acima de 2 vezes o limite superior da normalidade, índice de massa corporal maior ou igual a 28 kg/m2, aumento da circunferência abdominal, elevação dos triglicerídeos, redução do colesterol HDL e tabagismo ativo. Por outro lado, o uso de estatinas e o consumo regular de café parecem diminuir o risco de progressão da doença.

O consumo de álcool é tópico que gera debate, já que estudos mostram resultados conflitantes com relação ao consumo baixo ou moderado (duas doses de álcool por dia para homens e uma dose para mulheres). No entanto, o consumo acima deste patamar ou mesmo o consumo eventual de grandes quantidades (quatro doses de álcool) está associado com progressão mais rápida da doença.

Os pacientes com progressão para fibrose avançada ainda apresentam maior risco de câncer de fígado. Nos casos onde o diagnóstico é de cirrose, o risco fica em torno de 13% em 3 anos.

Por fim, quanto maior a atividade inflamatória e o grau de fibrose, maior parece ser o risco de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico). O risco de morte por doenças cardiovasculares pode ser quase duas vezes maior em um paciente com esteatose hepática quando comparado a uma pessoa com o fígado saudável.

O apropriado conhecimento do comportamento da doença ajuda a traçar estratégias apropriadas e individualizadas de seguimento e de tratamento. Mas isso já é matéria para um próximo texto…

Fonte: Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Microbiota e saúde metabólica

Estima-se que existam mais de 100 bilhões de galáxias no Universo... Não estamos sós! Esta afirmação ganha conotação ainda mais relevante quando consideramos todos os microrganismos que “moram” dentro do nosso aparelho digestivo. São cerca de 100 trilhões de seres microscópicos, predominantemente bactérias, que exercem diversas funções importantes, entre elas, regular nosso metabolismo.

O entendimento de que o microbiota intestinal possa exercer papel metabólico importante é relativamente recente. No ano de 2004, pesquisadores perceberam que ratinhos “livres de germes”, isto é, sem bactérias no interior do tubo digestivo, não engordavam quando alimentados com uma dieta rica em açúcar e gorduras. Além disso, quando esses animais eram transplantados com os microrganismos do intestino de animais obesos, acabavam engordando também. Em outras palavras, percebeu-se que os micróbios que habitam o trato gastrointestinal, de alguma forma, propiciavam a uma maior absorção da energia ingerida com os alimentos.

De fato, o nosso microbiota exerce esta e outras funções importantes desde que nascemos e começamos a nos alimentar. Do ponto de vista metabólico, quatro funções são essenciais:

1- Regulação da barreira da mucosa intestinal: o nosso sistema digestivo deve absorver nutrientes e barras substâncias tóxicas. Para que isso ocorra, as células que compõem a mucosa intestinal são fortemente ligadas umas às outras, o que evita qualquer tipo de “vazamento”. Uma das formas do microbiota ajudar nessa função é, literalmente, alimentando as células intestinais. Os microrganismos transformam as fibras da dieta em ácidos graxos de cadeia curta, o principal combustível das células da mucosa intestinal.

2- Controle da captação e da metabolização de nutrientes: dependendo da composição da nossa dieta, a composição do microbiota pode mudar, assim como a forma como aproveita determinados nutrientes. Dependendo de como ocorrer a metabolização de fibras, aminoácidos e sais biliares, a permeabilidade da mucosa intestinal muda, predispondo a maior inflamação, aumento no ganho de gordura e predisposição a distúrbios metabólicos como diabetes, hipertensão e dislipidemia.

3- Modulação do sistema imunológico: ensinar as células do nosso sistema de defesa a se comportar de forma apropriada também é função do microbiota. Os leucócitos devem aprender a identificar e combater as ameaças reais, ao mesmo tempo que evita respostas inapropriadas ou desnecessárias. Diversas doenças ditas autoimunes, como o próprio diabetes mellitus tipo 1, podem ter origem em desbalanços no sistema imunológico.

4- Prevenção da propagação de patógenos: já ouviu aquele ditado “quando os gatos saem os ratos fazem a festa”? A presença de um microbiota saudável evita a proliferação de germes com potencial de causar doenças.

Quando ocorre algum tipo de desbalanço entre as diferentes espécies de micróbios que compõem nossos microbiota, as quatro funções acima ficam prejudicadas. Chamamos essa situação de disbiose. Ainda não está completamente claro o mecanismo que leva à disbiose. No entanto, já se identificaram diferentes influenciadores do microbiota como a via de parto, características genéticas do hospedeiro, exposição a infecções e antibióticos e, principalmente a dieta.

A melhor compreensão da relação que mantemos com as bactérias do nosso intestino, além de esclarecer mecanismos ainda obscuros de algumas doenças, também tem o potencial de ajudar no desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas. Assim como no que se refere ao conhecimento do Universo, estamos apenas dando os primeiros passos na exploração desses “microcosmo”…

Fonte: Boulangé CL, Neves AL, Chilloux J, Nicholson JK, Dumas ME. Impact of the gut microbiota on inflammation, obesity, and metabolic disease. Genome Medicine 2016;8:42.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Mestre em Endocrinologia

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Doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose hepática): o acúmulo de gordura no fígado

Hábitos alimentares inapropriados aliados ao sedentarismo levam a uma série de complicações metabólicas com o passar do tempo. Problemas de saúde, tais como excesso de peso, pressão alta, elevação da glicose e diabetes mellitus, aumento dos níveis de colesterol e maior risco de doenças cardiovasculares vão progressivamente se instalando. Além destes problemas, vem ganhando progressivo destaque a doença hepática gordurosa não alcoólica (o tipo mais comum de esteatose hepática), ou seja, acúmulo de gordura no fígado.

Diferentes estudos demonstram que até 35% da população mundial possa ter este tipo de esteatose hepática, colocando-a como a principal doença do fígado em países ocidentais atualmente. Quanto mais componentes da síndrome metabólica estiverem presentes (glicose alta, aumento da gordura abdominal, pressão alta e alteração nos níveis de colesterol e triglicerídeos) maior é o risco de doença hepática gordurosa.

A grande maioria dos pacientes não sente nada e descobre o problema em exames de imagem ou de sangue. Contudo sintomas como desconforto abdominal, cansaço e mal estar podem estar presentes. Durante a consulta médica, o aumento do fígado por vezes é detectado no exame físico.

A doença hepática gordurosa não alcoólica tem diagnóstico de exclusão, isto é, antes de tudo, os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de outras doenças do fígado e perguntados sobre uso de medicamentos e substâncias (álcool, por exemplo) que também podem causar acúmulo de gordura. Depois de excluídas todas as possíveis causas, confirma-se o diagnóstico. Caso permaneçam dúvidas, uma biópsia do fígado pode ser solicitada.

Mas por que a doença hepática gordurosa não alcoólica preocupa? O simples fato de o paciente ter gordura depositada no fígado aumenta de forma independente o risco de doenças cardíacas e vasculares. Além disso, a gordura pode levar à inflação do fígado causando uma hepatite, a esteato hepatite não alcoólica. Esta pode dentro de alguns anos acabar evoluindo para cirrose com suas consequências como câncer de fígado e transplante hepático.

O tratamento da doença gordurosa hepática não alcoólica consiste em modificar os hábitos de vida para combater as alterações metabólicas, além de tratar os níveis elevados de açúcar e colesterol quando presentes. Infelizmente, tratamentos específicos com remédios ainda deixam muito a desejar.

Não está indicado o rastreamento da doença em pessoas assintomáticas, já que ainda existem dúvidas quanto a melhor forma de se abordar estes casos. Mas medidas preventivas podem ser tomadas e consistem em manter hábitos saudáveis e o peso o mais próximo possível do ideal.

Fonte: Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults - UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Vacinação no paciente com diabetes: hepatite B

Atualmente a vacina contra hepatite B faz parte do calendário vacinal de crianças, adultos e idosos no Brasil. Em outras palavras, tem recomendação universal. No entanto, alguns grupos apresentam risco maior de infecção pelo vírus da hepatite B, como profissionais de saúde e pessoas portadoras de diabetes. Nesses grupos, as campanhas devem ser ainda mais intensas!

Pacientes diabéticos com menos de 60 anos, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, têm risco duas vezes maior de contrair hepatite B quando comparados a pessoas sem diabetes com a mesma idade. Nos pacientes diabéticos com mais de 60 anos, o risco também é um pouco maior, mas sem significância estatística, ou seja, este pequeno aumento do risco nos idosos pode não ser real.

Logo, todo paciente diabético com menos de 60 anos, desde o momento do diagnóstico, deve ser imunizado contra a hepatite B caso ainda não tenha recebido a vacina. São três doses feitas com 0, 1 e 6 meses de intervalo. Os pacientes diabéticos com mais de 60 anos também podem ser vacinados, principalmente se viverem em instituições como asilos ou casas geriátricas. Contudo a eficácia da vacina parece ser menor nos idosos.

A prevenção contra hepatite B é muito importante já que se trata de uma doença facilmente transmissível através de sangue e outros fluidos. Cerca de 40% dos pacientes precisam de hospitalização na infecção aguda e 4% morrem de complicações. Além disso, 5% dos pacientes tornam-se portadores crônicos do vírus e destes, 15% progridem para cirrose e/ou câncer de fígado.

Se você é diabético, evite compartilhar insulinas, canetas, seringas ou glicosímetros. Além disso, exija do seu médico encaminhamento para vacinação através da rede pública.

Fonte: Medscape

Dr. Mateus Dornelles Severo

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