Vale a pena dosar insulina para diagnosticar resistência insulínica ou hiperinsulinismo?

O que é e como surge a resistência à insulina?

Resistência à insulina não é propriamente uma doença. Trata-se do processo fisiopatológico em que existe uma resposta diminuída do organismo à ação da insulina. Várias condições compartilham este mecanismo, destacando-se o diabetes mellitus tipo 2.

Hábitos alimentares inapropriados, com alto teor calórico, associados ao sedentarismo, levam a aumento de peso e acúmulo de gordura abdominal. Este tipo de gordura produz substâncias com atividade inflamatória e hormonal que diminuem a sensibilidade das células do organismo à insulina. O pâncreas tenta compensar essa deficiência relativa secretando mais insulina, isto é, causando hiperinsulinismo. Com o passar do tempo o mecanismo de adaptação começa a se exaurir, a glicose sobe e o diabetes dá as caras.

Dosagem da insulina tem pouca utilidade

Muitas pessoas com fatores de risco para o diabetes têm a seguinte dúvida: “Vale a pena medir a resistência insulínica através de exames como estratégia de prevenção do diabetes?” Provavelmente não.

O exame é útil quando é capaz de diagnosticar uma condição com precisão e o seu resultado é capaz de modificar a conduta do médico. As medidas de resistência à insulina deixam a desejar nesses dois pré-requisitos, pois são pouco acuradas e quase não mudam a maneira como o médico vai tratar seu paciente. Logo, nenhuma entidade médica recomenda este tipo de exame, salvo em situações muito especiais ou dentro de pesquisa.

Avaliação clínica é melhor que o exame laboratorial

Então como saber se existe risco de diabetes? Lança-se mão do velho e bom exame clínico - história bem feita e exame físico com medida da pressão arterial, circunferência abdominal, peso e estatura - aliado a exames laboratoriais consagrados como a medida da glicemia, colesterol e triglicerídeos. Estas informações são mais que suficientes para traçar uma estratégia de prevenção do diabetes e de todas suas consequências, ao contrário das medidas de insulina, que na maioria das vezes só acrescentam custos à assistência.

Referência:

1- Mantzoros C. Insulin resistance: Definition and clinical spectrum.UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
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Rastreamento do diabetes: quando é apropriado fazer o exame

Por que pessoas sem sintomas precisam fazer exames diagnósticos para diabetes?

Entende-se por rastreamento, a procura ativa de uma doença em pessoas ainda sem sintomas. Para que um agravo de saúde mereça ser rastreado, deve preencher os seguintes requisitos:

- ser um problema de saúde pública;

- ter um período inicial assintomático;

- ter um exame diagnóstico fácil e barato;

- ter tratamento apropriado;

- existir evidência de que o tratamento precoce diminua complicações.

O diabetes mellitus tipo 2 preenche todos estes critérios.

Quem é candidato aos exames?

Pelos menos um em cada 10 brasileiros tem diabetes e muitos desconhecem o diagnóstico apesar dos exames serem baratos e estarem disponíveis da rede pública, por não apresentarem sintomas.

Os exames para o diagnóstico do diabetes tipo 2 são a dosagem da glicemia em jejum, o teste de tolerância oral à glicose e a hemoglobina glicada e estão recomendados para qualquer pessoa com 45 anos ou mais, além das pessoas com fatores de risco. Estes são:

- sobrepeso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2);

- familiares de primeiro grau com diabetes;

- sedentarismo;

- cor preta ou índio;

- ter dado a luz a bebê com mais de 4,1 kg;

- pressão alta;

- colesterol HDL baixo e triglicerídeos elevados;

- exames de glicemia e hemoglobina glicada previamente elevados;

- síndrome dos ovários policísticos;

- ter tido doenças vasculares com infarto ou isquemias.

Como é feito o diagnóstico de diabetes?

Quando a glicemia em jejum é 126 mg/dL ou mais, o teste de tolerância oral a glicose é 200 mg/dL ou mais ou a hemoglobina glicada 6,5% ou mais, o exame deve ser repetido. Confirmado os valores elevados, o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus e recebe o seguimento apropriado. Quando dois destes exames estão alterados ao mesmo tempo, o diagnóstico também está confirmado. 

Glicemia em jejum menor que 100 mg/dL, teste de tolerância a glicose menor que 140 mg/dL e hemoglobina glicada menor de 5,7% são considerados normais e o paciente deve ser novamente rastreado dentro de 3 anos.

Existe ainda uma faixa de valores intermediários para estes exames. Os pacientes que se enquadram nesta categoria têm risco aumentado para o diabetes, isto é, pré-diabetes, e devem perder peso além de mudar seus hábitos de vida para evitar a doença. Neste caso, os exames devem ser repetidos dentro de no máximo um ano.

Referência:

1- McCulloch DK, Hayward RA. Screening for type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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O que significam os sintomas do diabetes?

A grande maioria dos pacientes com diabetes não sente nada. E isto não é sinal que a doença esteja bem tratada. Os sintomas clássicos de hiperglicemia - sede excessiva, aumento na quantidade de urina e visão borrada - só começam a aparecer quando os níveis de glicose (açúcar do sangue) sobem significativamente a valores acima de 180 mg/dL.

Vontade de fazer xixi toda hora

Quando nosso sangue passa pelos rins, tanto substâncias que precisam ser eliminadas quanto outras que ainda são úteis para organismo atravessam esses filtros. É o caso da glicose. Em situações normais, os rins reabsorvem a glicose filtrada para que esta fonte de energia não seja perdida na urina. Já em pacientes com diabetes descompensado, a quantidade de glicose que atravessa os rins é tão grande que a capacidade de reabsorção não é capaz de evitar a perda. Todo esse açúcar literalmente "puxa" mais água para a urina. Consequentemente o paciente desenvolve poliúria - termo técnico para o aumento do volume urinário.

Sede demais

A água que é perdida junto com a glicose causa hipovolemia. Ou seja, a quantidade de fluídos no organismo diminui. Desidratado, o paciente com diabetes sente mais sede. Se tentar beber refrigerante ou suco para se reidratar, os sintomas vão piorar, pois haverá mais perda de água e açúcar através da urina. É como um náufrago que tenta beber água do mar.

Visão turva

A glicose circula livremente no nosso organismo, inclusive nos olhos. Níveis muito elevados causam inchaço nas lentes oculares, mudando o foco e deixando a visão borrada. Ao contrário dos problemas na retina, a visão borrada causada por elevação da glicemia melhora quando os níveis retornam ao normal. É por isso que oftalmologistas nunca prescrevem óculos para pacientes com diabetes descompensado. O grau muda quando o açúcar baixa.

Se você convive com diabetes, não espere por estes sintomas para procurar um endocrinologista. Quando a doença é tratada corretamente desde suas fases inicias, a qualidade e a expectativa de vida são maiores.

Referência:

1- McCulloch DK. Clinical presentation and diagnosis of diabetes mellitus in adults. UpToDate.

Sintomas de diabetes descompensado - poliúria e polidipsia

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Alisquireno: novos remédios nem sempre são a melhor alternativa

É de conhecimento público o assédio que médicos sofrem da indústria farmacêutica. Novos remédios são lançados todos os dias. Muitas vezes, mesmo sem serem suficientemente avaliados, por pura pressão, acabam sendo incorporados na prática clínica.

Entre os medicamentos anti-hipertensivos, uma história que merece ser contada é a do alisquireno (Rasilez). Estudos preliminares de curta duração sugeriram que o alisquireno pudesse ser mais eficaz em baixar a pressão arterial que a hidroclorotiazida (diurético fornecido gratuitamente na rede Farmácia Popular) e que a associação de alisquireno com valsartana ou losartana pudesse proteger o rim de pacientes com diabetes. Será?

Em dezembro de 2011, o próprio fabricante do Rasilez, o laboratório Novartis, emitiu um alerta para que o alisquireno não fosse mais administrado em combinação com remédios das seguintes classes: inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril...) e ARA2 (losartana, valsartana...). Isso aconteceu após a interrupção do estudo ALTITUDE. Neste estudo, pacientes com diabetes tipo 2 e problemas renais usaram alisquireno associado a inibidores da ECA ou ARA2. O resultado? Maior número de AVEs (derrames e isquemias), hipotensão e aumento dos níveis de potássio, sem qualquer benefício que justificasse exposição ao risco destes desfechos adversos. Ao contrário do que se pensava, a associação fez mais mal do que bem. Após a publicação dos resultados do ALTITUDE, o alisquireno caiu em descrédito...

A história do alisquireno é apenas uma entre várias de outras "balas mágicas". É por isso que o bom médico não deve ficar eufórico com lançamentos de novos tratamentos antes que sejam devidamente testados. Nem tudo que é novo é melhor. A vovó já dizia...

Referência:

1- Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Richard A, Xiang Z, Brunel P, Pfeffer MA; ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2204-13.

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Uso do liraglutide no tratamento do diabetes tipo 2

A glicose ingerida é capaz de estimular maior secreção de insulina que a glicose injetada. Interessante, não? Existe um sistema hormonal no nosso intestino que, de certa forma, avisa as células beta do pâncreas que os níveis de açúcar irão subir. O sistema incretínico é formado por peptídeos secretados pelas células do trato gastrointestinal. O GLP-1 é o mais estudado. Além de estimular a liberação de insulina, o GLP-1 diminui a velocidade de esvaziamento do estômago e têm efeito inibidor do apetite. Combo que além de potencializar o controle da glicemia, favorece a perda de peso. O problema é que o GLP-1 resiste no máximo 2 minutos na corrente sanguínea, pois é degradado por uma enzima chamada DPP-4. Para poder aproveitar os efeitos benéficos do GLP-1, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios que resistem por mais tempo na nossa circulação. São os agonistas do GLP-1. O liraglutide (nome comercial Victoza) é um dos representantes dessa classe.

O liraglutide é um medicamento injetável, de uso diário, comercializados em dispositivos pré-preenchidos (as famosas canetas - veja na imagem). Apesar de não causar hipoglicemias em pacientes que não estejam em uso de medicamentos como insulina ou sulfonilureias, o liraglutide oferece efeito potente. Em média, a redução da hemoglobina glicada fica entre 0,8 e 1,2 por cento. Outra vantagem do tratamento é a redução do peso, que é bastante variável. Em média, perde-se cerca de 6 kg com o tratamento.

O liraglutide é considerado cardioprotetor quando usado em pacientes de alto risco. No estudo LEADER, 9340 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados para o uso de liraglutide ou tratamento padrão. Os pacientes que fizeram uso do agonista do GLP-1 apresentaram risco 13 por cento menor de morrer de causas cardiovasculares, sofrer um infarto ou um acidente vascular encefálico durante o período de tratamento (cerca de 4 anos). Este efeito protetor ocorreu independente do controle da glicemia ou da perda de peso, isto é, o liraglutide ajuda, de fato, a prevenir eventos potencialmente graves.

Apesar de ter indicação precisa quando há alto risco cardiovascular, os dados sobre eficácia na prevenção de complicações do diabetes (retinopatia, neuropatia e nefropatia) em longo prazo ainda são escassos nos casos de baixo risco, que são a maioria dos pacientes. Em outras palavras, para uma pessoa com diabetes recém diagnosticada e sem complicações, ainda não sabemos com clareza se o liraglutide é definitivamente melhor que outros tratamentos mais antigos e mais baratos.

Quanto aos efeitos adversos, os mais frequentes são os gastrointestinais. Até 40 por cento dos pacientes têm náusea ou diarreia, especialmente no início do tratamento. Felizmente, isso costuma melhorar com a continuidade do uso. O medicamento também não deve ser usado em pacientes com história de pancreatite ou câncer medular de tireoide.

Referências:

1- Garber A, Henry R, Ratner R, Garcia-Hernandez PA, Rodriguez-Pattzi H, Olvera-Alvarez I, Hale PM, Zdravkovic M, Bode B, LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet. 2009;373(9662):473.

2- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB, LEADER Steering Committee, LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Feijão, uma ótima opção para pacientes com diabetes

Dica para quem tem diabetes ou quer prevenir a doença: coma feijão.

O feijão é um ótimo alimento, pois possui quantidade elevada de fibras e carboidratos complexos, ou seja, baixo índice glicêmico. Isto quer dizer que o "açúcar" do feijão é absorvido mais lentamente que o do arroz branco e até que o do arroz integral.
Mas atenção: no preparo, evite banha, embutidos (bacon e linguiça) e outras carnes processadas. Prefira temperar o feijão com alho, cebola e folhas de louro.
Pena que os brasileiros estejam comendo menos feijão hoje em dia.

Vídeo: Feijão ajuda a domar o diabetes

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Insulina inalável tecnosfera – mais uma opção para o tratamento do diabetes

Não adianta querer tomar insulina na forma de comprimidos. Sua molécula, um polipetídeo, seria digerida no nosso estômago antes que pudesse ter qualquer efeito significativo nos níveis glicêmicos. A via oral apesar de prática, infelizmente não é viável. Outras vias de administração têm sido estudadas além da tradicional injeção. Transdérmica, bucal, nasal e... pulmonar, a mais promissora delas, que está chegando ao Brasil em 2019.

Dispositivo de inalação da insulina tecnosfera (Afrezza)

De uma forma bem simplificada, a insulina tecnosfera (nome comercial Afrezza) consiste de um pó seco que libera insulina regular diretamente na circulação pulmonar após a inalação através de um dispositivo muito parecido com os usados por pacientes asmáticos ou com DPOC. Sem seringas! Farmacologicamente, trata-se de uma insulina prandial, isto é, para ser usada antes das refeições, já que tem início de ação rápido (15 minutos) e duração curta (efeito máximo de 2 a 3 horas).

A insulina inalável já foi testada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 sempre em substituição às insulinas prandiais. Nos estudos, seu uso está associado a menor ganho de peso e a menos hipoglicemias. No entanto, a eficácia no controle glicêmico parece ser menor que no tratamento usual, já que menos pacientes atingem alvos de hemoglobina glicada abaixo de 7 por cento. Além disso, os pacientes com diabetes tipo 1 apresentam risco de cetoacidose diabética até 4 vezes maior. Durante os estudos, mais pacientes reportaram satisfação com o uso da insulina inalável do que com as seringas. Mas não temos a comparação com outros tipos de dispositivos (canetas ou bombas de infusão).

E quem é candidato a usar a "insulina sem picadas”? Estima-se que 6 em cada 10 pacientes com diabetes com indicação ao uso de insulinas prandiais possam optar pela insulina inalável. Fumantes, portadores de doenças pulmonares crônicas como asma e DPOC, que tenha espirometria alterada (FEV1 < 70 por cento) têm contraindicação ao uso.

Os efeitos adversos mais comuns da insulina inalada são tosse seca (44 por cento dos pacientes) e queda progressiva na função pulmonar, que deve ser acompanhada regularmente.

Nos Estados Unidos, apesar da grande expectativa de médicos e pacientes, a maior satisfação descrita nos estudos não se refletiu em maior aceitação do tratamento. Custo alto e dificuldades no ajuste posológico, o que dificulta o ótimo controle glicêmico, talvez expliquem estes achados. Nem tudo que reluz é ouro, não é mesmo?

Referência:

1- Pittas AG. Inhaled insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate.

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Como tratar a esteatose hepática (gordura no fígado) através da alimentação?

Hoje temos acesso a diversas tecnologias e comodidades. Internet, smartphones, aplicativos e... comida. É simples, é fácil pedir comida apetitosa em casa. Coloque o conforto do sofá e a praticidade do Netflix nessa conta e teremos um resultado desagradável – calorias demais + atividades físicas de menos = obesidade e doenças metabólicas. E a gordura em excesso não vai só pra debaixo da pele, não. Ela literalmente invade nossas vísceras. E o fígado é especialmente afetado.

Nos Estados Unidos, estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, fígado gorduroso de origem metabólica. A esteatose hepática quando não tratada pode ser causa tanto de cirrose e câncer no fígado como aumentar o risco de doenças cardíacas e vasculares. Logo, uma vez identificada, deve ser prontamente manejada.

Uma doença que pode ser causada por alimentação ruim, pode ser tratada com mudanças de hábitos. Isto é intuitivo, embora nem sempre seja simples de implementar. Abaixo, elenquei algumas das orientações alimentares mais importantes para ajudar no manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica. Vamos a elas?

1- Reduzir calorias para perder peso.

Perder peso é o principal tratamento da esteatose hepática. Quando se perde 5 por cento do peso, o fígado já começa a “emagrecer”. Ao perder 7 por cento, as células lesionadas começam a melhorar. Com 10 por cento menos, a fibrose (processo de cicatrização desordenado que leva à cirrose) também melhora. Pra perder peso, é importante comer menos, reduzir calorias.

2- Optar por um padrão alimentar sustentável e saudável.

O que mais importa não é cortar carboidratos ou gorduras da alimentação, mas optar por um padrão alimentar que se consiga manter ao longo das semanas, meses e... anos. Pouco adianta uma dieta em que você emagrece vários quilos rapidamente para reganhar o peso perdido algum tempo depois. Opte por padrões alimentares saudáveis e sustentáveis.

Eu particularmente gosto bastante da dieta mediterrânea. Pra quem não está familiarizado, este padrão alimentar caracteriza-se por muitas hortaliças, grãos integrais, carnes brancas (peixes, especialmente), azeite de oliva, sementes oleaginosas e lácteos magros. Produtos prontos e altamente processados, carne vermelha e carboidratos refinados podem ser consumidos apenas muito eventualmente. Existem diversos estudos associando a dieta mediterrânea à melhora de disfunções metabólicas, entre elas o acúmulo de gordura no fígado, além de reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Está aí um padrão alimentar no qual vale a pena investir!

3- Evitar refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas. Beber café.

Bebidas adoçadas são ricas em frutose. Este tipo de açúcar quando consumido em excesso pode contribuir para uma série de disfunções metabólicas. Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos, aumento dos níveis de glicose, resposta inflamatória sistêmica e... esteatose hepática estão entre elas.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode ser causa de danos hepáticos em qualquer pessoa. Isso é fato! Em um paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica, existe a possibilidade de o álcool agravar ou acelerar o processo de lesão ao fígado.

Apesar te não termos estudos clínicos bem desenhados, evidências observacionais associam o consumo de café a um risco de cerca de 30 por cento menor de esteatose e fibrose hepática. Mas não vale por açúcar!

4- Evitar suplementos sem orientação médica.

Diversos estudos já avaliaram o uso de inúmeros suplementos. Vitamina E, ômega 3, resveratrol, probióticos, vitamina C, antocianinas... e a lista continua! Apenas a vitamina E mostrou certa eficácia em pacientes com evidência de esteato hepatite não alcoólica confirmada por biópsia, porém, com ressalvas quanto ao seu perfil de segurança a longo prazo. Ou seja, suplementos NÃO DEVEM ser usados sem avaliação médica criteriosa, pois existe possibilidade de poderem trazer mais prejuízos que benefícios à saúde – e ao bolso.

Resumindo, a doença hepática gordurosa não alcoólica exige mudança de hábitos. E profissionais de saúde qualificados, entre eles o endocrinologista, podem ajudar nas orientações, na motivação e no suporte ao paciente.

Referências:

1- Chalasani N et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018.

2- Plauth M. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521.

Vídeo: Como tratar o FÍGADO GORDUROSO através da alimentação?

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Tratamentos que protegem os rins do paciente com diabetes tipo 2 - o que há de novo

O diabetes mellitus pode levar a diversas complicações. Entre as mais temidas está a doença renal crônica. Atualmente, a maioria dos pacientes em programas de diálise acabou nessa situação por conta do diabetes.

Depois de quase duas décadas sem grandes novidades, uma nova classe de medicamentos antidiabéticos começa a mostrar efeitos positivos na proteção renal: são os inibidores da SGLT2.

O primeiro grande estudo desenhado para avaliar especificamente o efeito de um inibidor da SGLT2 em pacientes diabéticos com alto risco de perda de função renal foi publicado em abril de 2019 no New England Journal of Medicine: o CREDENCE Trial. Para ser exato, 4401 indivíduos com diagnóstico de diabetes tipo 2 e disfunção renal (taxa de filtração glomerular entre 30 e 90 mL/min e relação albuminúria/creatininúria entre 300 e 5000 mg/g) foram sorteados para receber canagliflozina 100 mg (inibidor do SGLT2) ou placebo (comprimido sem efeito). Após cerca 2,62 anos, o estudo foi interrompido, pois o grupo recebendo o tratamento ativo estava tendo benefício considerado maior que o grupo controle. O risco de desfechos renais adversos (doença renal terminal, elevação de duas vezes na creatinina ou morte por causas renais) foi 34 por cento menor nos pacientes que usaram a canagliflozina. Foi preciso tratar 28 pacientes por 2 anos e meio para prevenir uma complicação renal grave. Além disso, houve menor incidência de complicações cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e, especialmente, internação por insuficiência cardíaca) com perfil de efeitos adversos considerado aceitável.

Os achados do estudo CREDENCE, de fato, são animadores. No entanto algumas ressalvas merecem ser feitas.

1- estudos interrompidos antes do tempo tendem a superestimar os achados benéficos. Existe possibilidade do medicamento não ser tão bom quanto parece.

2- a população estudada tinha alto risco para problemas renais. Logo, os achados não devem ser extrapolados para pacientes com baixo risco, especialmente com níveis menores de albuminúria.

3- do ponto de vista populacional, a estratégia merece ser avaliada quanto seu custo-efetividade, já que o medicamento ainda é caro.

Em resumo, o arsenal terapêutico contra o diabetes está ganhando uma nova arma muito útil especialmente para os pacientes que já apresentam danos nos rins.

Referência: 

1- Perkovic V et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM.

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Tratamento do diabetes - melhor com o especialista

Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus não recebe tratamento apropriado. Segundo a American Diabetes Association (ADA), são considerados indicadores de qualidade da assistência:

- proporção de pacientes com bom controle glicêmico (hemoglobina glicada abaixo de 8 ou 10 por cento)

- exame de fundo de olho anual

- avaliação dos pés anual

- proporção de pacientes com adequado controle da pressão arterial

- avaliação para complicações renais anual

- avaliação do perfil lipídico (colesterol e triglicerídeos) anual

- aconselhamento quanto ao tabagismo

- avaliação da adesão ao adequado controle da glicemia capilar (testes de ponta de dedo)

- satisfação do paciente

Em outras palavras, na lista acima, temos o mínimo que um paciente com diabetes deveria receber de tratamento. Infelizmente, não é o que se observa na prática.

Existem diversas razões para a grande discrepância entre o que deveria ser feito e o que de fato é...

- O sistema de saúde e mesmo a formação médica são moldados para responder rapidamente a problemas agudos, mas deixam a desejar no manejo de doenças crônicas: caso do diabetes. 

- Alguns profissionais deixam de fazer ajustes no tratamento frente a alterações clinicamente significativas no quadro do paciente - é a "inércia terapêutica". Contribuem para isso: desconhecimento ou pouca percepção das metas terapêuticas, relutância em tratar condições assintomáticas, preocupação do paciente com a quantidade de remédios ou seus efeitos adversos, consultas com tempo reduzido e priorização no tratamento de queixas agudas frente ao manejo dos fatores de risco. Em um estudo realizado na Suíça, apenas 2/3 dos pacientes diabéticos com controle glicêmico ruim (hemoglobina glicada acima de 8 por cento) tiveram seu tratamento ajustado dentro de um período de 18 meses.

- O acesso a sistemas organizados de tratamento ainda é precário. Pacientes com diabetes que acompanham com equipes especializadas tendem a ser melhor controlados.

E aqui chegamos ao ponto!

Apesar da maioria (até 90 por cento) dos pacientes diabéticos do tipo 2 não fazerem seu acompanhamento com endocrinologistas, diversos estudos apontam para melhores resultados quando um especialista ou equipe coordenada por especialista em diabetes é responsável pelo manejo. Nos casos mais complicados ou quando há necessidade do uso de insulina, isto é ainda mais perceptível.

Especialistas em diabetes preocupam-se mais com os indicadores de qualidade da assistência (exame de fundo de olho, exame dos pés, dosagem da hemoglobina glicada, rastreamento para doença renal, avaliação dos níveis de colesterol e triglicerídeos, vacinação...), além de ajustarem o tratamento mais rapidamente quando há necessidade. Em um estudo, 73 por cento dos pacientes acompanhados por endocrinologistas preenchiam completamente os indicadores de qualidade de assistência. Já os acompanhados por não especialistas, apenas 52 por cento.

Existem muitas pessoas diabéticas no Brasil - cerca de uma em cada dez! Se é o seu caso, procure, sempre que possível, por médicos endocrinologistas ou serviços especializados. A qualidade do atendimento prestado faz muita diferença na sua qualidade de vida.

Referências:

1- Lutfiyya MN, McCullough JE, Mitchell L, Dean LS, Lipsky MS. Adequacy of diabetes care for older U.S. rural adults: a cross-sectional population based study using 2009 BRFSS data. BMC Public Health. 2011;11:940. Epub 2011 Dec 16. 

2- Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.    Milbank Q. 1996;74(4):511. 

3- Rodondi N, Peng T, Karter AJ, Bauer DC, Vittinghoff E, Tang S, Pettitt D, Kerr EA, Selby JV.  Therapy modifications in response to poorly controlled hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144(7):475. 

4- Pimouguet C, Le Goff M, Thiébaut R, Dartigues JF, Helmer C.  Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis. CMAJ. 2011 Feb;183(2):E115-27. Epub 2010 Dec 13. 

5- Verlato G, Muggeo M, Bonora E, Corbellini M, Bressan F, de Marco R. Attending the diabetes center is associated with increased 5-year survival probability of diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 1996;19(3):211.

6- Ho M, Marger M, Beart J, Yip I, Shekelle P.  Is the quality of diabetes care better in a diabetes clinic or in a general medicine clinic? Diabetes Care. 1997;20(4):472. 

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Hipoglicemia em pacientes com diabetes mellitus - causas e sintomas

1- O que é hipoglicemia?

A hipoglicemia ocorre quando os níveis de glicose (açúcar) no sangue estão muito baixos. É comum em pessoas diabéticas que usam insulina e alguns tipos de comprimidos antidiabéticos - principalmente sulfonilureias.

2- O que causa hipoglicemias?

Baixos níveis de glicose acontecem quando o paciente com diabetes...

- usa muita insulina (ou outro antidiabético oral que estimule o pâncreas a secretar insulina).

- não se alimenta adequadamente.

- faz exercícios físicos vigorosos sem comer um lanche ou reduzir a dose de insulina.

- faz intervalos muito grandes entre uma refeição e outra.

- ingere muito álcool, embora mesmo o consumo moderado possa aumentar o risco de hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo 1.

3- Quais os sintomas de hipoglicemia?

Os sintomas variam de pessoa para pessoa e podem mudar no decorrer do tempo. Nos primeiros estágios da hipoglicemia, predominam os sintomas adrenérgicos:

- suor frio

- tremor

- ansiedade

- sensação de fome

Se a hipoglicemia não for tratada, surgem os sintomas neuroglicopênicos, que são mais graves:

- dificuldade de caminhar

- fraqueza

- visão turva

- alterações no comportamento e na personalidade

- confusão

- perda da consciência

- convulsões

- coma

Sempre que possível, é importante documentar a hipoglicemia através do teste de glicemia capilar (ponta de dedo). Níveis abaixo de 60 mg/dL costumam ser considerados muito baixos.

Alguns pacientes podem apresentar sintomas em níveis mais elevados de glicose. Se o diabetes esteve previamente descompensado, com hiperglicemia crônica, os sintomas de hipoglicemia podem aparecer mesmo com a glicose na faixa de 100 mg/dL. Controlar melhor os níveis glicêmicos ajuda a "recalibrar" o ponto correto onde a sintomatologia deve ocorrer.

4- O que é hipoglicemia não percebida?

Uma hipoglicemia não percebida ocorre quando os sintomas adrenérgicos, que acontecem nos primeiros estágios de queda da glicose, não estão presentes. Como resultado, o paciente não consegue manejar o quadro antes dos sintomas mais graves aparecerem. A não percepção da hipoglicemia é frequente em pacientes com diabetes tipo 1 de longa data (mais de 5 a 10 anos de doença).

Tanto a hipoglicemia quanto a hipoglicemia não percebida são mais frequentes nos pacientes em terapia intensiva - tratamento usando múltiplas doses de insulina objetivando alcançar níveis glicêmicos o mais próximos possível da normalidade.

Pessoas que bebem grandes quantidades de álcool, que estão cansadas ou que usam beta-bloqueadores (medicamentos comuns no tratamento da hipertensão e de doenças cardíacas) podem não notar ou não reconhecer os sintomas do açúcar caindo no sangue.

A hipoglicemia não percebida também pode acontecer em pacientes diabéticos usando comprimidos (por exemplo, glibenclamida ou glimepirida), especialmente se forem idosos com doenças cardíacas ou renais.

5- O que é hipoglicemia noturna?

É a queda da glicemia que ocorre durante a madrugada. Pode interromper o sono, mas frequentemente não causa sintomas. A hipoglicemia noturna é uma forma de hipoglicemia não percebida. Ou seja, quem tem hipoglicemia noturna tem menos chance de ter sintomas que alertam da necessidade de tratamento. A hipoglicemia noturna pode ser difícil de diagnosticar e pode aumentar o risco de hipoglicemia não percebida nas próximas 48 a 72 horas após o episódio.

Num próximo texto, abordaremos a prevenção e o tratamento da hipoglicemia. Acompanhe!

Fonte:

1- McCulloch DK. Patient education: Hypoglycemia (low blood sugar) in diabetes mellitus (Beyond the Basics). UpToDate.

No vídeo abaixo, explico como o paciente diabético deve agir em caso de hipoglicemia.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Qual a diferença entre DIET, LIGHT e ZERO?

Produtos DIET, LIGHT e ZERO costumam causar dúvidas na hora da escolha. Mas afinal, qual pode ajudar a emagrecer? E qual é mais indicado para quem é diabético?

Nos produtos DIET, um dos componentes nutricionais - açúcares, sódio, gorduras, proteínas, entre outros - é retirado ou substituído. Esta informação deve constar no rótulo. São indicados para pessoas que têm restrições alimentares ou não querem consumir algum nutriente específico. Exemplo: pacientes com diabetes que precisem restringir o consumo de açúcar. Um detalhe importante: DIET não é sinônimo de menos calórico! Chocolates e sorvetes dietéticos, por exemplo, podem ser mais calóricos do que o produto normal se o açúcar for substituído por gordura.

O que faz um produto ser LIGHT é a redução em pelo menos 25% de algum nutriente. Isso frequentemente também reduz o conteúdo energético, ou seja, o número de calorias. Logo, alimentos LIGHT podem ser indicados em dietas para emagrecer. No entanto, para que a redução de peso aconteça, deve-se consumir quantidade parecida ao do produto normal (não LIGHT).

Por fim, os produtos ZERO possuem exclusão total de algum ingrediente. Existem os “zero açúcar”, “zero gordura”, “zero sódio”, entre outros. Grande parte dos produtos ZERO são reduzidos em calorias e açúcares, podendo ser utilizados tanto por pacientes diabéticos quanto por quem deseja perder peso.

Uma vez que a leitura dos rótulos pode ser difícil, sempre vale consultar com o endocrinologista ou com o nutricionista no caso de dúvidas.

No vídeo, explico qual produto é melhor para emagrecer.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

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Uma breve introdução ao diabetes tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica que surge quando o pâncreas deixa de produzir quantidade suficiente de insulina. A glicose, um tipo de açúcar que obtemos principalmente através da alimentação, precisa da insulina para conseguir entrar nas células do nosso organismo. Dentro da célula, a glicose poderá ser estocada ou usada imediatamente como fonte de energia. Quando falta insulina, sobra açúcar na corrente sanguínea. E estes níveis elevados trazem problemas à saúde.

O manejo do diabetes tipo 1 tem duas características: a necessidade de automonitorização dos níveis glicêmicos (testes de ponta de dedo ou através de monitorização contínua - CGM ou Libre) e o uso de insulina. O tratamento, quando bem executado, consegue diminuir a incidência de complicações.

Crianças e adultos jovens são acometidos com maior frequência, mas o DM1 pode dar as caras em qualquer idade. Mundialmente, de cada 100 pacientes diabéticos, entre 5 e 10 convivem com o diabetes tipo 1.

Receber o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 pode ser uma experiência angustiante e assustadora. Por que a doença apareceu? Qual o impacto na minha saúde daqui para frente? Como vai afetar minha rotina? São dúvidas frequentes.

É comum certa instabilidade emocional nos primeiros meses após o diagnóstico. Paciente e família podem usar esse período para aprender o máximo possível sobre a doença e como incluir os devidos cuidados dentro da rotina (controle da glicemia capilar, consultas médicas, uso da insulina, alimentação, cuidado com os pés).

Além disso, é importante conversar com o médico endocrinologista sobre as opções terapêuticas disponíveis, incluindo o suporte psicossocial. Contato com grupos de pacientes, nutricionista, educador físico, enfermeiro, isto é, com pessoas com vivência e experiência no manejo da doença, também é muito válido.

Apesar dos riscos associados ao diabetes, a maioria das pessoas pode levar vidas ativas, comer e fazer o que sempre gostou. Diabetes não significa o fim dos bolos de aniversário! Com planejamento adequado, dá pra fazer quase qualquer coisa.

O que causa o diabetes tipo 1?

O DM1 usualmente aparece quando o sistema imunológico destrói as células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas. Isto é chamado de resposta autoimune. A causa desta deste fenômeno ainda está sendo estudada.

O processo de destruição das células beta ocorre ao longo de vários meses ou anos. Nesta fase, não há sintomas de diabetes. A glicose alta e os sintomas associados (sede e urinar várias vezes ao dia) só aparece quando mais de 90 por cento das células produtoras de insulina foram perdidas.

O diabetes tipo 1 pode acometer tanto familiares de um paciente diabético quanto pessoas sem história da doença na família. Em ambos os casos, quem ficou diabético tinha um ou mais genes que o tornaram suscetível. Fatores ambientais e a exposição a certos vírus podem ter desencadeado a resposta autoimune.

Parentes próximos (filhos e irmãos) de um paciente com DM1 têm risco maior de desenvolver a doença quando comparados a pessoas sem história familiar (5 a 6 por cento versus 0,4 por cento, respectivamente). Testes genéticos e dosagem de anticorpos contra o pâncreas podem ajudar a estimar este risco, mas não são avaliados rotineiramente, estando disponíveis para participantes de pesquisa clínica.

Como é feito o diagnóstico do diabetes tipo 1?

O diagnóstico é feito através dos sintomas e de testes sanguíneos.

A maioria dos pacientes com DM1 tem sintomas de altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia). Entre eles:

- sede excessiva

- sensação de cansaço

- necessidade de urinar frequentemente

- perda de peso involuntária

- visão borrada

- fome excessiva

- infecções fúngicas ou urinárias recorrentes

- cicatrização lenta de feridas

Menos frequentemente, surgem sintomas de uma condição chamada de cetoacidose diabética. Além dos sintomas descritos acima, pacientes com cetoacidose podem apresentar náusea e vômitos, dor de barriga, respiração rápida, sensação de lentidão, dificuldade de atenção e, algumas vezes, até coma. A cetoacidose diabética é uma emergência médica e deve ser prontamente tratada.

Níveis de glicemia elevados (maiores ou iguais que 126 mg/dL em jejum ou 200 mg/dL após sobrecarga de glicose), na presença de sintomas, confirmam o diagnóstico. Se a sintomatologia não for clara, os exames deverão ser repetidos.

Quais as complicações do diabetes tipo 1?

Níveis de glicemia elevados podem causar problemas nos olhos (retinopatia), nos rins (nefropatia) e nos nervos (neuropatia) - as complicações microvasculares e neuropáticas. Para evitar estas complicações é importante seguir o tratamento corretamente e visitar o endocrinologista para exames regulares do fundo do olhos, dos pés e da função dos rins.

Os pacientes com diabetes tipo 1 também têm risco aumentado de doenças cardiovasculares, como ataque cardíaco, isquemias e mesmo morte. A redução deste risco passa por evitar o fumo, manter pressão arterial e colesterol bem controlados e a glicemia bem controlada (hemoglobina glicada 7% ou menos, especialmente no início da doença).

Em uma outra oportunidade, abordaremos de forma mais detalhada o tratamento do DM1 (cuidados com a alimentação, monitorização da glicemia e uso da insulina).

Fonte:

1- Weinstock RS. Patient education: Type 1 diabetes: Overview (Beyond the Basics). UpToDate.


No vídeo abaixo, explico a diferença entre diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

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Tratamento do diabetes tipo 2 - as sulfonilureias

O nome deste grupo de medicamentos pode soar pouco familiar, mas seus representantes estão entre os mais prescritos para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Glibenclamida, glimepirida e gliclazida são muito populares principalmente pelo baixo custo. Apesar de antigas, ainda têm espaço dentro do arsenal terapêutico do médico endocrinologista para ajudar a domar os altos níveis de açúcar no sangue.

A glicose é um excelente combustível. Mas precisa atravessar a membrana das células para poder ser utilizada como fonte de energia. A insulina funciona com uma chave que abre as fechaduras das células para a glicose poder entrar. No diabetes tipo 2, esse mecanismo não funciona bem. Existe uma resistência à ação da insulina. Uma das maneira de contornar essa resistência é aumentado a disponibilidade de chaves para abrir as fechaduras. Aí que entram glimepirida, glibenclamida e gliclazida. Elas estimulam o pâncreas a secretar mais insulina para vencer a resistência e permitir a captação de glicose pelas células.

As sulfonilureias são antidiabéticos muito eficazes. Costumam reduzir a hemoglobina glicada em cerca de 1,5 por cento, mesmo quando outros medicamentos já estão sendo utilizados (1). O preço a ser pago por tanta potência é um maior risco de hipoglicemia (maior na glibenclamida e menor na gliclazida). Seguir corretamente as orientações nutricionais, evitando pular ou atrasar refeições, ajuda a evitar hipoglicemias. Também são medidas importantes: não abusar do álcool, alimentar-se corretamente antes de exercícios intensos e manter contato próximo com o médico endocrinologista. Outro efeito indesejável das sulfonilureias é o ganho de peso. Pacientes com hipoglicemias frequentes acabam comendo com maior frequência e em maior quantidade e, consequentemente, engordando.

Além do pâncreas, existem receptores para as sulfonilureias no músculo cardíaco e nas coronárias. O estímulo a estes receptores durante um infarto poderia prejudicar o fluxo sanguíneo para o coração, aumentando a área de necrose, induzindo a arritmias e aumentado a mortalidade. Isto é uma hipótese. Nos estudos que compararam metformina a sulfonilureias mais antigas (tolbutamida, glibenclamida e glipizida), os pacientes que usaram metformina apresentaram menor risco de eventos cardiovasculares. Se isso foi mérito da metformina ou culpa das sulfonilureias, é matéria para debate. Por outro lado, em uma revisão mais extensa da literatura, as sulfonilureias não aumentaram o risco de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico (popularmente conhecido como "isquemia" ou "AVC"). Isso dá ideia do quanto o tema é controverso. A boa notícia é que as representantes mais novas da classe (glimepirida e gliclazida) não estimulam os receptores cardíacos e parecem não aumentar o risco.

Antigas e com alguns efeitos adversos indesejáveis, mas muito eficazes no controle da glicemia, relativamente seguras e baratas. Estas são as principais características das sulfonilureias. Certamente ainda vão prestar serviços no tratamento do diabetes por muito tempo. São o exemplo típico do tratamento que, apesar das limitações, quando bem indicado, funciona muito bem!

Fontes:

1- Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 May;56(5):973-84. Epub 2013 Mar 15.

2- Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann Leitão C, Gross JL. The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials. PLoS Med. 2016;13(4):e1001992. Epub 2016 Apr 12.

3- McCulloch DK. Sulfonylureas and meglitinides in the treatment of diabetes mellitus. UpToDate (accessed in 09/2018).

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Tratamentos para o diabetes tipo 2 que ajudam a emagrecer

O diabetes mellitus tipo 2 está fortemente associado a maus hábitos alimentares, sedentarismo e excesso de peso. Aproximadamente 80 por cento dos pacientes diabéticos também são obesos. Outros 10 por cento têm sobrepeso.

Além de ser fator de risco para o diabetes, a obesidade também contribui para outros problemas de saúde. Pressão alta, elevação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos, acúmulo de gordura no fígado, apneia do sono, doenças articulares, doenças cardiovasculares e até mesmo alguns tipos de câncer são mais frequentes em pacientes obesos.

Em vista disso, além das mudanças na dieta e no estilo de vida, são bem-vindas opções de tratamento medicamentoso que ajudem ativamente na redução do peso. Atualmente, temos disponíveis no Brasil três classes de remédios para o diabetes que podem ajudar na redução do peso. São elas:

Biguanidas

O único representante desta classe é a metformina, considerada por muitos a melhor opção terapêutica para o tratamento do diabetes tipo 2. Logo, todo paciente diabético deve usá-la se não houver contra-indicação.

A perda de peso com a metformina costuma ser bem modesta, sendo mais perceptível uma estabilização no peso. Apesar disso, dados de diversos estudos apontam para redução no risco de doenças cardiovasculares e de câncer.

É disponibilizado gratuitamente através da Farmácia Popular.

Inibidores do SGLT2

Também conhecidos por gliflozinas, fazem parte desta classe dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Estes medicamentos agem nos rins, aumentando a excreção de glicose, sódio e água na urina. Como consequência, além de reduzirem os níveis glicêmicos, reduzem também a pressão arterial e o peso.

A redução de peso com os inibidores do SGLT2 é de 2 a 3 quilos em média (alguns pacientes emagrecem menos, outros mais). O peso perdido não costuma ser recuperado enquanto o medicamento estiver em uso.

Em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, estes medicamentos previnem morte e descompensação da insuficiência cardíaca. Também existem evidências de que possam proteger os rins.

São medicamentos de alto custo (média de mais de 100 reais por mês).

Forxiga é o nome comercial da dapagliflozina

Agonistas do GLP-1

Fazem parte deste grupo exenatide, liraglutide, lixisenatide e dulaglutide. São medicamentos injetáveis que devem ser usadas duas vezes ao dia (exenatide), uma vez ao dia (liragludite e lixisenatide) ou uma vez por semana (dulaglutide).

Em pacientes diabéticos, promovem perda de peso de 2,9 quilos em média. No entanto, a resposta é bastante individual, além de depender da dose utilizada. Alguns pacientes perdem pouco e outros perdem muito peso.

Assim como os inibidores do SGLT2, o liraglutide ajuda a reduzir eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

São medicamentos de muito alto custo (média de mais de 300 reais por mês).

Victoza é o nome comercial do liraglutide

Todos os medicamentos acima apresentam indicações e contra-indicações precisas. Logo, a opção por um ou outro deve levar em conta as características clínicas e preferências do paciente, bem como os custos e potenciais benefícios do tratamento. O médico endocrinologista ajuda nessa escolha.

Fontes:

1- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ. 1995;310(6972):83.

2- Liu XY, Zhang N, Chen R, Zhao JG, Yu P. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials for 1 to 2years. J Diabetes Complications. 2015 Nov-Dec;29(8):1295-303. 

3- Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, Knop FK, Gluud LL. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:d7771.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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O transplante de fezes ainda não é um tratamento viável para o diabetes

No dia 6 de julho de 2018, o jornal Zero Hora publicou a reportagem “O cocô pode salvar vidas: saiba o que é o transplante de fezes”. Segundo o texto, “Porto Alegre sediou o primeiro transplante fecal da América Latina para o tratamento do diabetes”. A pessoa que se submeteu ao transplante, médico neurologista e professor universitário, disse que queria “provar a segurança do procedimento e demonstrar a dinâmica disso para que pudesse ser oferecido a pacientes de casos extremos”. Em outro trecho, o profissional disse que seu “perfil glicêmico melhorou significativamente nas primeiras horas” e que seu “sono nos dois últimos dias estava quase normal”. A maneira como o texto foi escrito, aliado ao grande entusiasmo do médico que se submeteu a experiência, pode gerar confusão no público leigo. A seguir esclarecemos alguns pontos sobre o uso do transplante de fezes para o tratamento do diabetes.

Imagem da reportagem de Zero Hora sobre transplante de fezes

1- Existem evidências de que o transplante do microbiota fecal possa ser usado para o tratamento do diabetes?

É verdade que existem estudos sobre a manipulação das bactérias que habitam nosso intestino possa ser alvo terapêutico em doenças metabólicas como o diabetes. No entanto, quase totalidade destas pesquisas são em modelos animais (ratos). Para o tratamento de doenças metabólicas, existem pouquíssimos estudos em humanos publicados até hoje. Um deles contou com apenas 18 participantes e teve apenas 6 semanas de duração. Pacientes obesos que receberam transplante fecal de indivíduos magros apresentaram melhor sensibilidade periférica a insulina comparados ao grupo controle. E só! O mesmo grupo de pesquisadores avaliou esta estratégia em 38 homens obesos, desta vez por 18 semanas. Aumentando o tempo de observação, percebeu-se que a melhora na sensibilidade à insulina foi apenas transitória, em outras palavras, o efeito do tratamento é fugaz. Estes achados podem ser considerados como geradores de hipóteses, isto é, precisam de estudos maiores para poder comprovar eficácia e benefício a longo prazo. Além disso, até o momentos, não há relatos de melhora na qualidade de vida ou melhora do sono. Outros achados importantes como prevenção de complicações típicas do diabetes como doença do fundo do olho, doença renal ou doenças do coração também não podem ser avaliados em estudos pequenos e de curta duração.

2- Como se prova segurança e eficácia de um tratamento?

Ao contrário do que a reportagem possa sugerir, o fato da técnica ser relativamente simples e ter dado certo em um único caso, não significa que o procedimento seja seguro ou eficaz. A maneira cientificamente correta de fazer esta avaliação é através de estudos randomizados em número suficientemente grande de pacientes seguidos por tempo suficientemente longo para poder avaliar se o tratamento de fato funciona e de fato não faz mal. Só comparando dois grupos - um exposto e outro não exposto ao tratamento – sorteados de maneira aleatória, conseguimos calcular de maneira apropriada se o efeito positivo de um tratamento é de fato real e não foi causado por outros motivos. No caso da reportagem, a melhora referida pelo médico poderia ter acontecidos pelo preparo do intestino, mudança na alimentação ou nas atividades diárias, ou por outro fator desconhecido e não aferido.

3- O transplante de fezes pode ser oferecido como opção terapêutica a “pacientes de casos extremos”?

Fora do ambiente de pesquisa devidamente regulado por um Comitê de Ética, o transplante fecal ainda NÃO é opção para o tratamento de doenças metabólicas. Oferecer procedimento experimental, isto é, sem comprovação científica robusta é no mínimo eticamente reprovável, já que pode confundir pessoas fragilizadas por uma doença crônica e induzi-las a se submeterem a tratamento sem garantia de eficácia e de segurança.

Referências:

1 - Vrieze A, Van Nood E, Holleman F, Salojärvi J, Kootte RS, Bartelsman JF, Dallinga-Thie GM, Ackermans MT, Serlie MJ, Oozeer R, Derrien M, Druesne A, Van Hylckama Vlieg JE, Bloks VW, Groen AK, Heilig HG, Zoetendal EG, Stroes ES, de Vos WM, Hoekstra JB, Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012 Oct;143(4):913-6.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2012.06.031. Epub 2012 Jun 20.

2 - Kootte RS, Levin E, Salojärvi J, Smits LP, Hartstra AV, Udayappan SD, Hermes G, Bouter KE, Koopen AM, Holst JJ, Knop FK, Blaak EE, Zhao J, Smidt H, Harms AC, Hankemeijer T, Bergman JJGHM, Romijn HA, Schaap FG, Olde Damink SWM, Ackermans MT, Dallinga-Thie GM, Zoetendal E, de Vos WM, Serlie MJ, Stroes ESG, Groen AK, Nieuwdorp M. Improvement of Insulin Sensitivity after Lean Donor Feces in Metabolic Syndrome Is Driven by Baseline Intestinal Microbiota Composition. Cell Metab. 2017 Oct 3;26(4):611-619.e6. doi: 10.1016/j.cmet.2017.09.008.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Dr. Rafael Selbach Scheffel

Médico Endocrinologista

CREMERS 30.011 - RQE 19.512

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