Selênio e tireoide

O selênio é um oligomineral com várias funções biológicas e margem terapêutica estreita, isto é, as doses potencialmente tóxicas estão bem próximas das doses diárias recomendadas para o bom funcionamento no organismo. Logo, a suplementação pode ser útil para algumas pessoas com carência do mineral, mas pode trazer danos à saúde de muitas outras que não são deficientes.

A castanha-do-pará é uma importante fonte de selênio

Em seres humanos, a maior parte do selênio encontra-se ligado a aminoácidos: seleno-cisteína (forma ativa) e seleno-metionina (forma de estoque). Em suplementos, o selênio é disponibilizado na forma inorgânica livre. Frutos do mar, vísceras como fígado e rins, e castanha-do-pará são ricos em selênio. Uma única castanha-do-pará proveniente do Amazonas oferece em torno de 180 mcg de selênio, mais de 3 vezes a dose diária recomendada de 55 mcg. Dependendo do teor de selênio presente no solo, diferentes grãos podem ter diferentes concentrações de selênio. Após ingerido, o selênio é prontamente absorvido no duodeno (selênio inorgânico) e intestino delgado (seleno-metionina) independente dos níveis no sangue do indivíduo. Dentro do organismo, o selênio assume sua forma ativa e passa a participar de diferentes funções orgânicas. Já foram identificadas mais de 30 selenoproteínas das quais podemos destacar a glutationa peroxidase (antioxidante) e 3 formas da iodotironina deionidase tipo 2 (participa na fabricação dos hormônios da tireoide).

Diferentes estudos associam a deficiência de selênio a diversos problemas de saúde. Alteração no humor, disfunção muscular, alterações no sistema imunológico, câncer e doenças cardiovasculares. Mas quanto uma suplementação rotineira, ou mesmo o uso em pessoas saudáveis, pode ajudar, ainda precisa ser melhor estudado.

A tireoide é o tecido com maior concentração de selênio no corpo humano por expressar deionidades, que, como dito anteriormente, são selenoproteínas. Embora quantidades muito pequenas de selênio já sejam suficientes para manter a produção de hormônios tireoidianos, foi hipotetizado que os níveis de selênio possam ser importantes na regulação do sistema imunológico, que costuma participar no mecanismo de doenças como a tireoidite de Hashimoto (causa de hipotireoidismo) e a doença de Graves (causa de hipertireoidismo). Estudos pequenos e de curta duração mostraram que a suplementação de selênio foi capaz de reduzir os níveis de anticorpos (anti-TPO) além de modificar a estrutura ecográfica da tireoide em pacientes com tireoidite de Hashimoto. No entanto, tal suplementação não influiu na produção hormonal da glândula, isto é, do ponto de vista clínico, não ajudou em nada. Já em mulheres grávidas com elevação dos níveis de anticorpos, a suplementação de selênio ajudou a diminuir a chance de tireoidite pós-parto. Contudo, o estudo foi feito em uma população com alto risco de deficiência de selênio na Itália. Se esse benefício se estende a qualquer mulher em gestação, ainda não podemos afirmar. Por fim, o uso de selênio em pacientes com inflamação leve dos olhos associada ao hipertireoidismo, ou orbitopatia de Graves, parece ter um pequeno benefício.

Nos casos de uso excessivo ou abusivo, a intoxicação por selênio pode causar sintomas com náusea, vômito, queda de cabelo, alterações nas unhas, alterações do estado mental e doença dos nervos (neuropatia), além do aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2.

Em resumo, apesar do selênio participar da fisiologia da glândula tireoide, até agora, os estudos não foram capazes de mostrar benefícios clínicos que justifiquem seu uso rotineiro. Considerando seu potencial de toxicidade, mais pesquisas precisam ser realizadas para identificar quem realmente poderá ser ajudado por este tipo de tratamento. 

Fonte: Drutel A, Archambeaud F, Caron P.Selenium and the thyroid gland: more good news for clinicians. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Feb;78(2):155-64.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Mestre em Endocrinologia

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Elevação dos níveis de prolactina ou hiperprolactinemia

A prolactina é o hormônio responsável pela lactação, ou seja, produção de leite. É produzida pela hipófise, glândula localizada na parte debaixo do cérebro. Dá-se o nome de hiperprolactinemia ao aumento dos níveis de prolactina sangue. A hiperprolactinemia pode causar sintomas, já que a prolactina interfere na função dos ovários e dos testículos. É uma doença que pode acometer ambos os sexos, mas é mais diagnosticada em mulheres com menos de 50 anos.

Quais a causas de hiperprolactinemia?

O aumento dos níveis de prolactina pode dever-se a uma série de condições. Entre elas destacam-se:

– gravidez;

– estresse;

– estimulação dos mamilos ou doenças da parede torácica;

– uso de alguns tipos de medicamento;

– hipotireoidismo;

– doença renal;

– alterações na molécula da prolactina;

– tumores de hipófise/hipotálamo.

Quais são os sintomas de hiperprolactinemia?

Os sintomas da hiperprolactinemia dependem do sexo e da causa. O paciente com níveis elevados de prolactina pode apresentar:

– alterações menstruais;

– diminuição da fertilidade e dificuldade em ter filhos (homens e mulheres);

– produção de leite (mulheres);

– secura vaginal e fogachos;

– falta de desejo sexual e dificuldades na ereção;

– osteoporose (homens e mulheres).

Quando o excesso de prolactina é causado por tumores, pode acontecer dor de cabeça e problemas na visão.

Como é feito o diagnóstico de hiperprolactinemia?

O diagnóstico é feito através da história do paciente, da dosagem da prolactina no sangue e, em alguns casos, de exames de imagem da glândula hipófise (ressonância magnética).

Como é feito o tratamento da hiperprolactinemia?

O tratamento depende da causa. Por exemplo: caso se diagnostique tumor de hipófise, o tratamento é realizado primeiramente com remédios (cabergolina ou bromocriptina). Em alguns casos, quando esse tratamento não é satisfatório, podem ser necessárias cirurgia ou radioterapia.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Valor nutricional da ABÓBORA

Dica de fonte de fibras, vitamina A e potássio, a abóbora 🎃 ainda goza de baixo valor calórico. Um ótima pedida para pacientes obesos, diabéticos e hipertensos. E não jogue fora as sementes! São ricas em fibras, vitamina E e ácidos graxos monoinsaturados, as gorduras amigas do coração ❤️. Depois de lavadas, torre as sementes de abóbora no forno por alguns minutos. Aprecie como petisco nos intervalos das refeições, pois ajudam na saciedade.

Fonte: 50 Alimentos Funcionais - Ed. Abril

Dr. Mateus Dornelles Severo

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O papel do endocrinologista na cirurgia da obesidade (bariátrica)

O estilo de vida atual caracterizado por alimentação inadequada, rica em produtos processados de alto valor calórico, e sedentarismo fez crescer o número de pessoas com excesso de peso. No Brasil, cerca de 10% da população possui índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2, ou seja, está obesa.

Entre as alternativas para o tratamento da obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais usada. Este procedimento consiste em um conjunto de técnicas onde o trato gastrointestinal (estômago e intestino) é manipulado para restringir a quantidade de comida e/ou diminuir a absorção dos nutrientes tendo como objetivo a redução do peso.

Bypass gástrico em Y de Roux - um dos tipos de cirurgia bariátrica

De uma maneira geral, a cirurgia bariátrica pode ser indicada para pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 kg/m2 quando associado a outras doenças (diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, doenças articulares, entre outras) na falha do tratamento clínico.

Devido à complexidade da obesidade como doença, o sucesso do procedimento cirúrgico somente é garantido se o paciente for devidamente avaliado e acompanhado por equipe multidisciplinar. Fazem parte desta equipe: o cirurgião, o anestesista, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta, o psiquiatra e o endocrinologista. Podem fazer parte também: o clínico geral, o educador físico, o gastroenterologista e o cardiologista.

O papel do endocrinologista consiste em verificar a indicação, afastar causas secundárias de obesidade, avaliar o paciente quanto à presença de complicações associadas à obesidade e acompanhar o paciente no pós-operatório para prevenir e tratar as possíveis complicações clínicas e nutricionais associadas tanto à cirurgia quanto à obesidade.

Entre as causas secundárias de excesso de peso estão doenças da tireoide e da glândula adrenal além de distúrbios hipotalâmicos. Estas doenças são investigadas pelo endocrinologista quando existe suspeita clínica.

Com relação às complicações associadas à obesidade, destacam-se: pressão alta, elevação do colesterol e triglicerídeos, diabetes mellitus, apneia do sono, artrose, gota e depósito de gordura no fígado (esteatose). Antes da cirurgia, todos estas condições devem ser devidamente avaliadas e manejadas, já que aumentam o risco cirúrgico. Após a cirurgia, com o emagrecimento, vários destas doenças podem melhorar, exigindo ajustes nas doses das medicações em uso.

Além disso, o endocrinologista solicita exames para avaliar a condição nutricional do paciente no pré-operatório e regularmente no pós-operatório. Estes exames são importantes, pois após a cirurgia podem ocorrer deficiências de nutrientes, mesmo com a suplementação sendo feita de rotina. Por exemplo: devem-se dosar no sangue os níveis de vitamina B12 e de vitamina D. A deficiência destas vitaminas após a cirurgia pode levar à anemia, doenças nos nervos, osteoporose e fraturas.

O acompanhamento médico com o endocrinologista também ajuda a evitar o reganho de peso após a cirurgia. Estudos recentes mostram que até metade dos pacientes que faz cirurgia bariátrica recupera cerca de 25% do peso perdido dentro de 10 anos. A educação continuada, a monitorização do peso e o tratamento medicamentoso, quando necessário, ajudam a evitar que a obesidade e as doenças a ela associada voltem.

Se você pretende fazer cirurgia bariátrica, agende uma consulta com o endocrinologista para iniciar seu acompanhamento, que deverá ser mantido por tempo indeterminado. A ansiedade pela cirurgia e pelos seus resultados é compreensível, mas não deve atrapalhar a avaliação, que é muito importante e não deve ser feita de maneira apressada. A cirurgia bariátrica não é milagrosa, mas funciona muito bem desde que a indicação, a avaliação e o seguimento sejam feitos corretamente.

Para saber mais: Resolução CFM número 2.131/2015

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

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Texto revisado em 21 de abril de 2019.

Doze dicas para identificar charlatanismo

Nas mais diversas áreas, existem pessoas mal intencionadas e aproveitadores. Quando envolvemos ciência e, especialmente saúde, pode ser muito difícil identificar se uma informação, tratamento ou profissional são de fato éticos e estão embasados em evidências sólidas. Chamo de evidências sólidas resultados de pesquisas científicas com alto rigor metodológico, isto é, avaliações realmente justas e bem feitas de uma determinada intervenção. Abaixo, alguns indícios que sugerem que você está sendo enganado...

1- Retórica: o processo de tomada de decisão compartilhado entre médico e paciente é uma das prerrogativas da Medicina atual. Para que uma pessoa possa optar entre este ou aquele procedimento é importante que seja informada de maneira clara e compreensível. Linguagem excessivamente técnica muitas vezes é usada como artifício para induzir o paciente a escolhas menos corretas, já que este é levado a acreditar que o profissional de saúde detém conhecimento de ponta, quando não é verdade.

2- Pseudotítulos: no Brasil, médicos se tornam especialistas após realizarem estágio supervisionado em programas de residência médica ou através de provas de título rigorosas ministradas por sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Não raro, maus profissionais apresentam "pseudotítulos", isto é, titulação conferida por "sociedades" não reconhecidas, muitas vezes criadas por eles próprios.

3- Glamourização: ostentação de clínicas luxuosas frequentadas por celebridades, consultas e tratamentos a preços exorbitantes, exclusividade, servem para passar uma imagem de "sucesso" ao público geral. É uma estratégia há muito usada por marcas de luxo para agregar valor e criar um certo desejo no consumidor (no caso, no paciente).

4- Falta de rigor científico: o método científico é rigoroso e hierarquiza os estudos de acordo com sua qualidade metodológica e força de evidência. Isto quer dizer que a conclusão de um estudo feito numa cultura de células não tem o mesmo peso que a conclusão de um estudo realizado em grande número de pessoas. O mesmo serve para estudos metodologicamente bem feitos e mal feitos. É comum que estudos ruins e de baixa qualidade sejam usados para justificar as opiniões pessoais do mau profissional. Assim como estudos robustos e bem desenhados são deixados de lado, se assim convier. É uma leitura viciada da literatura médica.

5- Excessos de exames e tratamentos: aprendemos desde cedo que um exame só deve ser solicitado quando for capaz de beneficiar o paciente de alguma forma, seja prevenindo, identificando ou monitorando o tratamento de uma doença. O excesso de exames disfarça a falta de perícia clínica. Passa a falsa impressão de que se está sendo bem avaliado. Exames não devem ser solicitados sem uma indicação precisa sob a pena de levarem a mais exames e a mais tratamentos desnecessários ou, inclusive, deletérios.

6- Cointervenções: são frequentes as prescrições com extensas fórmulas manipuladas, associadas a dietas restritivas e outras mudanças na rotina para pacientes saudáveis ou pouco doentes. Grande parte do que consta na receita serve para passar a falsa impressão de exclusividade do tratamento que, diversas vezes, é muito parecido ao convencional, com alguns floreios, além de disfarçar o uso de substâncias ilícitas ou de indicação controversa. "Esta receita é tão exclusiva que precisa ser manipulada de acordo com minhas necessidades biológicas". Será? "Esse HCG está me ajudando a emagrecer". Nananão.

7- Ritualização: duas pílulas de açúcar, funcionam melhor do que uma. Uma injeção de água destilada, funciona melhor que 2 pílulas de açúcar. Uma infusão de soro colorido por vitaminas, funciona melhor que a injeção de água. Quanto mais complexo e ritualístico for o tratamento, mais forte é o sugestionamento e o efeito placebo. Alguns tratamentos têm a complexidade de verdadeiros rituais esotéricos.

8- Promessas: corpo perfeito, desintoxicação, juventude, vigor físico, antes versus depois, cura de doenças crônicas são promessas frequentes.

9- Gurus: o conhecimento científico é de livre disponibilidade. Qualquer profissional de saúde bem intencionado consegue, com boa vontade, ter acesso, interpretar a literatura científica e citar suas referências. O mau profissional muitas vezes costuma citar outro charlatão de maior destaque. "Eu faço, porque o Dr. Fulano, super famoso, faz". Muitos destes "gurus" ministram cursos e ganham a vida vendendo informações distorcidas para os maus profissionais.

10- Polarização: é frequente a polarização entre "produtos naturebas" versus "indústria farmacêutica", "Medicina moderna e inovadora" versus "Medicina tradicional e retrógrada", "hormônio bioidêntico que previne" versus "remédio que promove a doença", "eu que quero ajudar meus pacientes" versus "todos os outros médicos que têm inveja do meu sucesso". O discurso do "bem contra o mal" visa criar uma aura de pureza e honestidade em quem usa a Medicina para ludibriar e lucrar.

11- Incriticabilidade: a crítica faz parte da ciência. Como evoluir se algo é inquestionável? O mau profissional gosta de criticar a "Medicina tradicional" com discurso filosófico e fracamente embasado, como vimos anteriormente. Contudo, se torna extremamente agressivo quando se vê encurralado e lhe faltam argumentos para defender o indefensável.

12- Intangibilidade: é frequente que tais profissionais sofram com processos éticos ou mesmo judiciais. Contudo, se dizem injustiçados e perseguidos. Discurso infelizmente frequente no Brasil dos dias atuais...

Sugestão de leitura: Ciência Picareta - Ben Goldacre - Ed. Civilização Brasileira

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Valor nutricional do ABACATE

Um dos grandes paradoxos da nutrição, o abacate é uma fruta, que apesar de altamente calórica, traz diversos benefícios à saúde. Grande parte do valor calórico do abacate vem dos ácidos graxos monoinsaturados. Este tipo de gordura tem efeitos benéficos no colesterol e ajuda na prevenção de doenças cardiovasculares. Outro ponto positivo no abacate é a presença de beta-sitosterol, um fitosterol que é capaz de diminuir a absorção de colesterol no nosso intestino. Além disso, antioxidantes como a glutationa e as vitaminas A, C e E estão presentes em quantidades significativas. Por fim, o alto teor de fibras do abacate garante um índice glicêmico baixo. Isso se traduz em menos picos de glicose no sangue e mais saciedade. É uma das frutas que pacientes com diabetes mellitus devem consumir regularmente. Pacientes com hipertensão também se beneficiam do potássio presente no abacate.

Fonte: 50 Alimentos Funcionais - Ed. Abril

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Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".
Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No casos das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostra algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas de adrenal.

Tomografia computadorizada mostrando incidentaloma em adrenal esquerda

Na avaliação do incidentaloma de adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.
O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma de adrenal é a tomografia focada nas adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia da glândula. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.
A avaliação dos incidentalomas de adrenal continua com as dosagens hormonais. Apesar de 9 em cada 10 nódulos de adrenal não secretar hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (6,4% dos casos) e de feocromocitoma (3,1% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de aldosterona.
Quanto ao manejo, incidentalomas de adrenal maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Já os tumores produtores de cortisol e de aldosterona também podem ser manejados cirurgicamente dependendo da gravidade do caso e do estado geral do paciente. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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O papel da punção com agulha fina na avaliação dos nódulos de tireoide

O que é punção aspirativa com agulha fina?

A punção aspirativa com agulha fina ou PAAF é um procedimento simples no qual se introduz uma agulha muito fina no nódulo de tireoide que se quer avaliar. Através de aspiração, são retiradas algumas células que serão analisadas no microscópio. O procedimento pode ser feito com ou sem anestesia e pode ainda ser guiado por ecografia, principalmente, nos nódulos de difícil palpação.

PAAF guiada por ultrassom

Qual o preparo necessário para a realização da PAAF?

Como dito anteriormente, a PAAF é um procedimento muito simples, sem necessidade de grande preparo. Não é necessário jejum e o paciente é liberado para as atividades normais logo após.

Em alguns pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes ou de aspirina, pode ser necessária a suspensão desses medicamentos alguns dias antes para se evitar sangramento.

Quais são os riscos da PAAF?

A PAAF é um procedimento muito seguro. Eventos adversos graves são muito raros. As complicações mais freqüentes são dor e desconforto leves no local da punção e hematomas.

Quais os possíveis resultados da PAAF?

Existem 6 possíveis resultados para a PAAF:

– não diagnóstica: algumas vezes o material aspirado não é suficiente para que se consiga firmar com certeza o diagnóstico. Deve-se repetir o exame nesses casos;

– benigna: células benignas, sem sinal de câncer;

– lesão folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular e suspeita de malignidade: nestas 3 categorias existe um risco crescente de câncer, devendo o paciente ser encaminhado para cirurgia conforme critério clínico;

– maligna: compatível com câncer de tireoide. Na maioria destes casos, a cirurgia está indicada.

Se você tem ou desconfia que possa ter nódulos na tireoide, procure um endocrinologista. Uma PAAF pode ser necessária como parte da avaliação.

No vídeo a seguir, dou mais informações sobre a avaliação dos nódulos de tireoide.

Dr. Mateus Dornelles Severo
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Texto revisado em 10 de outubro de 2018.