Alisquireno: novos remédios nem sempre são a melhor alternativa

É de conhecimento público o assédio que médicos sofrem da indústria farmacêutica. Novos remédios são lançados todos os dias. Muitas vezes, mesmo sem serem suficientemente avaliados, por pura pressão, acabam sendo incorporados na prática clínica.

Entre os medicamentos anti-hipertensivos, uma história que merece ser contada é a do alisquireno (Rasilez). Estudos preliminares de curta duração sugeriram que o alisquireno pudesse ser mais eficaz em baixar a pressão arterial que a hidroclorotiazida (diurético fornecido gratuitamente na rede Farmácia Popular) e que a associação de alisquireno com valsartana ou losartana pudesse proteger o rim de pacientes com diabetes. Será?

Em dezembro de 2011, o próprio fabricante do Rasilez, o laboratório Novartis, emitiu um alerta para que o alisquireno não fosse mais administrado em combinação com remédios das seguintes classes: inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril...) e ARA2 (losartana, valsartana...). Isso aconteceu após a interrupção do estudo ALTITUDE. Neste estudo, pacientes com diabetes tipo 2 e problemas renais usaram alisquireno associado a inibidores da ECA ou ARA2. O resultado? Maior número de AVEs (derrames e isquemias), hipotensão e aumento dos níveis de potássio, sem qualquer benefício que justificasse exposição ao risco destes desfechos adversos. Ao contrário do que se pensava, a associação fez mais mal do que bem. Após a publicação dos resultados do ALTITUDE, o alisquireno caiu em descrédito...

A história do alisquireno é apenas uma entre várias de outras "balas mágicas". É por isso que o bom médico não deve ficar eufórico com lançamentos de novos tratamentos antes que sejam devidamente testados. Nem tudo que é novo é melhor. A vovó já dizia...

Referência:

1- Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Richard A, Xiang Z, Brunel P, Pfeffer MA; ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2204-13.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.med.br

Existe tratamento medicamentoso para nódulos de tireoide?

Após a avaliação clínica inicial, felizmente, a maioria dos nódulos de tireoide acaba classificada como benigna. Neste momento, muitos pacientes perguntam: "Existe algum remédio para diminuir o tamanho ou evitar o crescimento dos nódulos?" A resposta para essa pergunta pode parecer frustrante num primeiro momento, mas com as devidas explicações, os motivos ficam claros: "Existe, o hormônio tireoidiano ou levotiroxina, mas não vale a pena usar."

O uso da levotiroxina é capaz de reduzir o tamanho e de evitar o crescimento de nódulos tireoidianos, especialmente em indivíduos que vivem em áreas deficientes de iodo (não é o caso do Brasil). Já em áreas suficientes em iodo, o tratamento hormonal tem efeito pífio. Apenas cerca de 1 em cada 5 nódulos apresenta redução significativa do tamanho - mais de 50 por cento do volume. Nódulos com conteúdo cístico respondem ainda menos ao hormônio tireoidiano.

Uma revisão da literatura médica sobre o tema compilou dados de 9 estudos, totalizando 609 pacientes. Vinte e dois por cento dos indivíduos que fizeram uso da levotiroxina apresentaram redução maior que 50 por cento no volume dos seus nódulos. No grupo que não recebeu tratamento ativo, a redução de tamanho dos nódulos ocorreu em 10 por cento dos casos. Ou seja, a resposta ao tratamento é bem modesta.

Agora, você pode estar pensando: "OK! A chance do nódulo responder ao tratamento é pequena, mas existe. Não vale a pena tentar usar a levotiroxina, já que temos 22% de chance de redução de tamanho?" Como já antecipei no primeiro parágrafo... "Não vale a pena, pois os riscos do tratamento superam os benefícios." Explico...

Para que haja chance de redução no volume do nódulo, a levotiroxina precisa ser usada em dose suficientemente alta para baixar os níveis de TSH. Ou seja, o tratamento, de certa forma, induz um quadro de hipertireoidismo. Agora pergunto: "Faz sentido tratar uma condição benigna às custas de tratamento com risco de complicações?" Arritmias como a fibrilação atrial, diminuição da densidade mineral óssea e mesmo sintomas como tremor, palpitações e fadiga, podem ser causados pelo uso do hormônio tireoidiano em doses suficientemente elevadas. Além disso, a maioria dos estudos que utilizaram essa opção terapêutica teve curta duração (6 a 18 meses), o que limita bastante a avaliação da segurança no longo prazo, algo muito relevante, já que o tratamento parece ter efeito fugaz: após a suspensão, os nódulos voltam a crescer...

Em resumo, infelizmente, não dispomos de um remédio com eficácia e segurança apropriadas para o tratamento de nódulos de tireoide benignos. Quando existem sintomas ou comprometimento estético, o tratamento cirúrgico ou por ablação com o uso de álcool ou radiofrequência é recomendado. Mas isso já é assunto para um outro texto...

Referência:

1 - Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(3):391.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia

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Uso do liraglutide no tratamento do diabetes tipo 2

A glicose ingerida é capaz de estimular maior secreção de insulina que a glicose injetada. Interessante, não? Existe um sistema hormonal no nosso intestino que, de certa forma, avisa as células beta do pâncreas que os níveis de açúcar irão subir. O sistema incretínico é formado por peptídeos secretados pelas células do trato gastrointestinal. O GLP-1 é o mais estudado. Além de estimular a liberação de insulina, o GLP-1 diminui a velocidade de esvaziamento do estômago e têm efeito inibidor do apetite. Combo que além de potencializar o controle da glicemia, favorece a perda de peso. O problema é que o GLP-1 resiste no máximo 2 minutos na corrente sanguínea, pois é degradado por uma enzima chamada DPP-4. Para poder aproveitar os efeitos benéficos do GLP-1, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios que resistem por mais tempo na nossa circulação. São os agonistas do GLP-1. O liraglutide (nome comercial Victoza) é um dos representantes dessa classe.

O liraglutide é um medicamento injetável, de uso diário, comercializados em dispositivos pré-preenchidos (as famosas canetas - veja na imagem). Apesar de não causar hipoglicemias em pacientes que não estejam em uso de medicamentos como insulina ou sulfonilureias, o liraglutide oferece efeito potente. Em média, a redução da hemoglobina glicada fica entre 0,8 e 1,2 por cento. Outra vantagem do tratamento é a redução do peso, que é bastante variável. Em média, perde-se cerca de 6 kg com o tratamento.

O liraglutide é considerado cardioprotetor quando usado em pacientes de alto risco. No estudo LEADER, 9340 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados para o uso de liraglutide ou tratamento padrão. Os pacientes que fizeram uso do agonista do GLP-1 apresentaram risco 13 por cento menor de morrer de causas cardiovasculares, sofrer um infarto ou um acidente vascular encefálico durante o período de tratamento (cerca de 4 anos). Este efeito protetor ocorreu independente do controle da glicemia ou da perda de peso, isto é, o liraglutide ajuda, de fato, a prevenir eventos potencialmente graves.

Apesar de ter indicação precisa quando há alto risco cardiovascular, os dados sobre eficácia na prevenção de complicações do diabetes (retinopatia, neuropatia e nefropatia) em longo prazo ainda são escassos nos casos de baixo risco, que são a maioria dos pacientes. Em outras palavras, para uma pessoa com diabetes recém diagnosticada e sem complicações, ainda não sabemos com clareza se o liraglutide é definitivamente melhor que outros tratamentos mais antigos e mais baratos.

Quanto aos efeitos adversos, os mais frequentes são os gastrointestinais. Até 40 por cento dos pacientes têm náusea ou diarreia, especialmente no início do tratamento. Felizmente, isso costuma melhorar com a continuidade do uso. O medicamento também não deve ser usado em pacientes com história de pancreatite ou câncer medular de tireoide.

Referências:

1- Garber A, Henry R, Ratner R, Garcia-Hernandez PA, Rodriguez-Pattzi H, Olvera-Alvarez I, Hale PM, Zdravkovic M, Bode B, LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet. 2009;373(9662):473.

2- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB, LEADER Steering Committee, LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

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Hipertireoidismo sempre causa aumento da tireoide (bócio)?

É comum que pacientes diagnosticados com hipertireoidismo (produção excessiva de hormônio) fiquem preocupados com o tamanho de suas tireoides. Se fizermos uma pesquisa no Google, via de regra, encontraremos imagens de tireoides aumentadas (bócios). Será que isso reflete a realidade?

Nem sempre! A presença e o tamanho do bócio depende da causa do hipertireoidismo...

No bócio difuso tóxico, ou doença de Graves, a tireoide pode ter aumento mínimo ou mesmo massivo. Geralmente, quanto maior o bócio pior o quadro de hipertireoidismo. No entanto, existem exceções a esta regra. Tireoides pequenas e não palpáveis são frequentemente vistas em pacientes idosos com doença de Graves.

Já na tireoidite silenciosa, patologia que pode acometer mulheres após o parto, o quadro de tireotoxicose é acompanhado por mínimo ou mesmo nenhum aumento da tireoidiano. Nestes casos, onde há excesso hormonal sem aumento da tireoide, o endocrinologista deve ficar atento a outros diagnósticos como uso de levotiroxina ou T3 exógeno ou struma ovarii (tumor de ovário que pode produzir hormônio tireoidiano).

Alguns nódulos podem secretar hormônios. Quando são únicos, costumam ser palpáveis ou mesmo visíveis. Quando são múltiplos, podem ser causa de grandes bócios.

Por fim, na tireoidite subaguda, o que mais chama atenção não é o aumento da glândula, mas a dor na região anterior do pescoço.

Em resumo, o bócio não é achado obrigatório no hipertireoidismo. Mas as alterações no volume da tireoide são úteis para ajudar o endocrinologista a identificar a causa do problema e, consequentemente, optar pelo melhor manejo do caso.

Referência:

1- Ross DS. Diagnosis of hyperthyroidism. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Feijão, uma ótima opção para pacientes com diabetes

Dica para quem tem diabetes ou quer prevenir a doença: coma feijão.

O feijão é um ótimo alimento, pois possui quantidade elevada de fibras e carboidratos complexos, ou seja, baixo índice glicêmico. Isto quer dizer que o "açúcar" do feijão é absorvido mais lentamente que o do arroz branco e até que o do arroz integral.
Mas atenção: no preparo, evite banha, embutidos (bacon e linguiça) e outras carnes processadas. Prefira temperar o feijão com alho, cebola e folhas de louro.
Pena que os brasileiros estejam comendo menos feijão hoje em dia.

Vídeo: Feijão ajuda a domar o diabetes

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Insulina inalável tecnosfera – mais uma opção para o tratamento do diabetes

Não adianta querer tomar insulina na forma de comprimidos. Sua molécula, um polipetídeo, seria digerida no nosso estômago antes que pudesse ter qualquer efeito significativo nos níveis glicêmicos. A via oral apesar de prática, infelizmente não é viável. Outras vias de administração têm sido estudadas além da tradicional injeção. Transdérmica, bucal, nasal e... pulmonar, a mais promissora delas, que está chegando ao Brasil em 2019.

Dispositivo de inalação da insulina tecnosfera (Afrezza)

De uma forma bem simplificada, a insulina tecnosfera (nome comercial Afrezza) consiste de um pó seco que libera insulina regular diretamente na circulação pulmonar após a inalação através de um dispositivo muito parecido com os usados por pacientes asmáticos ou com DPOC. Sem seringas! Farmacologicamente, trata-se de uma insulina prandial, isto é, para ser usada antes das refeições, já que tem início de ação rápido (15 minutos) e duração curta (efeito máximo de 2 a 3 horas).

A insulina inalável já foi testada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 sempre em substituição às insulinas prandiais. Nos estudos, seu uso está associado a menor ganho de peso e a menos hipoglicemias. No entanto, a eficácia no controle glicêmico parece ser menor que no tratamento usual, já que menos pacientes atingem alvos de hemoglobina glicada abaixo de 7 por cento. Além disso, os pacientes com diabetes tipo 1 apresentam risco de cetoacidose diabética até 4 vezes maior. Durante os estudos, mais pacientes reportaram satisfação com o uso da insulina inalável do que com as seringas. Mas não temos a comparação com outros tipos de dispositivos (canetas ou bombas de infusão).

E quem é candidato a usar a "insulina sem picadas”? Estima-se que 6 em cada 10 pacientes com diabetes com indicação ao uso de insulinas prandiais possam optar pela insulina inalável. Fumantes, portadores de doenças pulmonares crônicas como asma e DPOC, que tenha espirometria alterada (FEV1 < 70 por cento) têm contraindicação ao uso.

Os efeitos adversos mais comuns da insulina inalada são tosse seca (44 por cento dos pacientes) e queda progressiva na função pulmonar, que deve ser acompanhada regularmente.

Nos Estados Unidos, apesar da grande expectativa de médicos e pacientes, a maior satisfação descrita nos estudos não se refletiu em maior aceitação do tratamento. Custo alto e dificuldades no ajuste posológico, o que dificulta o ótimo controle glicêmico, talvez expliquem estes achados. Nem tudo que reluz é ouro, não é mesmo?

Referência:

1- Pittas AG. Inhaled insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Como tratar a esteatose hepática (gordura no fígado) através da alimentação?

Hoje temos acesso a diversas tecnologias e comodidades. Internet, smartphones, aplicativos e... comida. É simples, é fácil pedir comida apetitosa em casa. Coloque o conforto do sofá e a praticidade do Netflix nessa conta e teremos um resultado desagradável – calorias demais + atividades físicas de menos = obesidade e doenças metabólicas. E a gordura em excesso não vai só pra debaixo da pele, não. Ela literalmente invade nossas vísceras. E o fígado é especialmente afetado.

Nos Estados Unidos, estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, fígado gorduroso de origem metabólica. A esteatose hepática quando não tratada pode ser causa tanto de cirrose e câncer no fígado como aumentar o risco de doenças cardíacas e vasculares. Logo, uma vez identificada, deve ser prontamente manejada.

Uma doença que pode ser causada por alimentação ruim, pode ser tratada com mudanças de hábitos. Isto é intuitivo, embora nem sempre seja simples de implementar. Abaixo, elenquei algumas das orientações alimentares mais importantes para ajudar no manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica. Vamos a elas?

1- Reduzir calorias para perder peso.

Perder peso é o principal tratamento da esteatose hepática. Quando se perde 5 por cento do peso, o fígado já começa a “emagrecer”. Ao perder 7 por cento, as células lesionadas começam a melhorar. Com 10 por cento menos, a fibrose (processo de cicatrização desordenado que leva à cirrose) também melhora. Pra perder peso, é importante comer menos, reduzir calorias.

2- Optar por um padrão alimentar sustentável e saudável.

O que mais importa não é cortar carboidratos ou gorduras da alimentação, mas optar por um padrão alimentar que se consiga manter ao longo das semanas, meses e... anos. Pouco adianta uma dieta em que você emagrece vários quilos rapidamente para reganhar o peso perdido algum tempo depois. Opte por padrões alimentares saudáveis e sustentáveis.

Eu particularmente gosto bastante da dieta mediterrânea. Pra quem não está familiarizado, este padrão alimentar caracteriza-se por muitas hortaliças, grãos integrais, carnes brancas (peixes, especialmente), azeite de oliva, sementes oleaginosas e lácteos magros. Produtos prontos e altamente processados, carne vermelha e carboidratos refinados podem ser consumidos apenas muito eventualmente. Existem diversos estudos associando a dieta mediterrânea à melhora de disfunções metabólicas, entre elas o acúmulo de gordura no fígado, além de reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Está aí um padrão alimentar no qual vale a pena investir!

3- Evitar refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas. Beber café.

Bebidas adoçadas são ricas em frutose. Este tipo de açúcar quando consumido em excesso pode contribuir para uma série de disfunções metabólicas. Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos, aumento dos níveis de glicose, resposta inflamatória sistêmica e... esteatose hepática estão entre elas.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode ser causa de danos hepáticos em qualquer pessoa. Isso é fato! Em um paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica, existe a possibilidade de o álcool agravar ou acelerar o processo de lesão ao fígado.

Apesar te não termos estudos clínicos bem desenhados, evidências observacionais associam o consumo de café a um risco de cerca de 30 por cento menor de esteatose e fibrose hepática. Mas não vale por açúcar!

4- Evitar suplementos sem orientação médica.

Diversos estudos já avaliaram o uso de inúmeros suplementos. Vitamina E, ômega 3, resveratrol, probióticos, vitamina C, antocianinas... e a lista continua! Apenas a vitamina E mostrou certa eficácia em pacientes com evidência de esteato hepatite não alcoólica confirmada por biópsia, porém, com ressalvas quanto ao seu perfil de segurança a longo prazo. Ou seja, suplementos NÃO DEVEM ser usados sem avaliação médica criteriosa, pois existe possibilidade de poderem trazer mais prejuízos que benefícios à saúde – e ao bolso.

Resumindo, a doença hepática gordurosa não alcoólica exige mudança de hábitos. E profissionais de saúde qualificados, entre eles o endocrinologista, podem ajudar nas orientações, na motivação e no suporte ao paciente.

Referências:

1- Chalasani N et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018.

2- Plauth M. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521.

Vídeo: Como tratar o FÍGADO GORDUROSO através da alimentação?

Dr. Mateus Dornelles Severo

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