Quais as possíveis causas do hipotireoidismo?

O hipotireoidismo - diminuição da secreção de hormônio pela tireoide - pode ter diversas causas. Vamos conhecê-las:

Tireoidite autoimune crônica

Também conhecida como tireoidite de Hashimoto, é a principal causa de hipotireoidismo. Nesta doença o nosso sistema imunológico ataca indevidamente a tireoide causando sua destruição e, consequentemente, diminuição progressiva na produção hormonal.

Iatrogênico

Algumas vezes o tratamento de outras doenças acaba afetando a produção hormonal da tireoide. Por exemplo, um paciente que recebe indicação de cirurgia tireoidiana por nódulos que causam sintomas compressivos pode necessitar de reposição hormonal após o procedimento.

Também podem desenvolver hipotireoidismo pacientes que fazem tratamento de HIPERtireoidismo com iodo radioativo, ou que precisam fazer radioterapia na região da cabeça e pescoço.

Deficiência ou excesso de iodo

Nossa tireoide usa iodo para produzir o T4 e o T3 (hormônios tireoidianos). Deficiência - pouco comum no Brasil - ou excesso de iodo podem desregular a produção hormonal e induzir hipotireoidismo.

O uso de gotas de lugol ou solução SSKI por serem extremamente concentradas em iodo muitas vezes acabam desencadeando quadros de hipotireodismo em pessoas predispostas através da inibição do organificação do iodo (efeito Wolff-Chaikoff).

Medicamentos

Alguns medicamentos podem desencadear hipotireoidismo por diversos mecanismos. Destacam-se: tionamidas (propiltiuracil e metimazol), lítio, amiodarona, interferon alfa, interleucina 2, inibidores da tirosina quinase e alguns imunoterápicos (estes dois últimos são usados no tratamento de alguns tipos de câncer).

Doenças infiltrativas

Hemocromatose, tireoidite fibrosante e sarcoidose, felizmente, são causas raras de hipotireoidismo.

Hipotireoidismo transitório

Em algumas situações o quadro de hipotireoidismo é autolimitado, isto é, melhora sem tratamento após período de tempo variável.

As tireoidites silenciosa, subaguda e pós-parto são doenças que lesam o tecido tireoidiano. Como consequência, os estoques hormonais são liberados na corrente sanguínea causando HIPERtireoidismo no início do quadro. Após alguns dias ou semanas, os níveis hormonais caem e se instala o HIPOtireoidismo, que costuma ir melhorando a medida que a tireoide recupera sua capacidade de produção hormonal.

Hipotireoidismo congênito

Algumas crianças já nascem com hipotireoidismo. Má formação da tireoide ou defeitos na produção hormonal são possíveis causas. Felizmente, o teste do pezinho detecta precocemente estes casos, permitindo que o tratamento seja precoce e que se evite sequelas como retardo mental.

Hipotireoidismo central e resistência generalizada aos hormônios tireoidianos

São as causas mais raras de hipotireoidismo. No hipotireoidismo central, a hipófise ou o hipotálamo não enviam a ordem (TSH ou TRH) para que a tireoide produza seus hormônios.

Já na resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, a tireoide costuma produzir níveis elevados de hormônios. Porém os receptores hormonais localizados nos diferentes tecidos não funcionam direito. É como se a chave (T4 e T3) não encaixasse na fechadura (células do nosso organismo).

Referência:

1- Ross DS. Disorders that cause hypothyroidism. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.med.br

Rastreamento do diabetes: quando é apropriado fazer o exame

Por que pessoas sem sintomas precisam fazer exames diagnósticos para diabetes?

Entende-se por rastreamento, a procura ativa de uma doença em pessoas ainda sem sintomas. Para que um agravo de saúde mereça ser rastreado, deve preencher os seguintes requisitos:

- ser um problema de saúde pública;

- ter um período inicial assintomático;

- ter um exame diagnóstico fácil e barato;

- ter tratamento apropriado;

- existir evidência de que o tratamento precoce diminua complicações.

O diabetes mellitus tipo 2 preenche todos estes critérios.

Quem é candidato aos exames?

Pelos menos um em cada 10 brasileiros tem diabetes e muitos desconhecem o diagnóstico apesar dos exames serem baratos e estarem disponíveis da rede pública, por não apresentarem sintomas.

Os exames para o diagnóstico do diabetes tipo 2 são a dosagem da glicemia em jejum, o teste de tolerância oral à glicose e a hemoglobina glicada e estão recomendados para qualquer pessoa com 45 anos ou mais, além das pessoas com fatores de risco. Estes são:

- sobrepeso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2);

- familiares de primeiro grau com diabetes;

- sedentarismo;

- cor preta ou índio;

- ter dado a luz a bebê com mais de 4,1 kg;

- pressão alta;

- colesterol HDL baixo e triglicerídeos elevados;

- exames de glicemia e hemoglobina glicada previamente elevados;

- síndrome dos ovários policísticos;

- ter tido doenças vasculares com infarto ou isquemias.

Como é feito o diagnóstico de diabetes?

Quando a glicemia em jejum é 126 mg/dL ou mais, o teste de tolerância oral a glicose é 200 mg/dL ou mais ou a hemoglobina glicada 6,5% ou mais, o exame deve ser repetido. Confirmado os valores elevados, o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus e recebe o seguimento apropriado. Quando dois destes exames estão alterados ao mesmo tempo, o diagnóstico também está confirmado. 

Glicemia em jejum menor que 100 mg/dL, teste de tolerância a glicose menor que 140 mg/dL e hemoglobina glicada menor de 5,7% são considerados normais e o paciente deve ser novamente rastreado dentro de 3 anos.

Existe ainda uma faixa de valores intermediários para estes exames. Os pacientes que se enquadram nesta categoria têm risco aumentado para o diabetes, isto é, pré-diabetes, e devem perder peso além de mudar seus hábitos de vida para evitar a doença. Neste caso, os exames devem ser repetidos dentro de no máximo um ano.

Referência:

1- McCulloch DK, Hayward RA. Screening for type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.med.br

O que significam os sintomas do diabetes?

A grande maioria dos pacientes com diabetes não sente nada. E isto não é sinal que a doença esteja bem tratada. Os sintomas clássicos de hiperglicemia - sede excessiva, aumento na quantidade de urina e visão borrada - só começam a aparecer quando os níveis de glicose (açúcar do sangue) sobem significativamente a valores acima de 180 mg/dL.

Vontade de fazer xixi toda hora

Quando nosso sangue passa pelos rins, tanto substâncias que precisam ser eliminadas quanto outras que ainda são úteis para organismo atravessam esses filtros. É o caso da glicose. Em situações normais, os rins reabsorvem a glicose filtrada para que esta fonte de energia não seja perdida na urina. Já em pacientes com diabetes descompensado, a quantidade de glicose que atravessa os rins é tão grande que a capacidade de reabsorção não é capaz de evitar a perda. Todo esse açúcar literalmente "puxa" mais água para a urina. Consequentemente o paciente desenvolve poliúria - termo técnico para o aumento do volume urinário.

Sede demais

A água que é perdida junto com a glicose causa hipovolemia. Ou seja, a quantidade de fluídos no organismo diminui. Desidratado, o paciente com diabetes sente mais sede. Se tentar beber refrigerante ou suco para se reidratar, os sintomas vão piorar, pois haverá mais perda de água e açúcar através da urina. É como um náufrago que tenta beber água do mar.

Visão turva

A glicose circula livremente no nosso organismo, inclusive nos olhos. Níveis muito elevados causam inchaço nas lentes oculares, mudando o foco e deixando a visão borrada. Ao contrário dos problemas na retina, a visão borrada causada por elevação da glicemia melhora quando os níveis retornam ao normal. É por isso que oftalmologistas nunca prescrevem óculos para pacientes com diabetes descompensado. O grau muda quando o açúcar baixa.

Se você convive com diabetes, não espere por estes sintomas para procurar um endocrinologista. Quando a doença é tratada corretamente desde suas fases inicias, a qualidade e a expectativa de vida são maiores.

Referência:

1- McCulloch DK. Clinical presentation and diagnosis of diabetes mellitus in adults. UpToDate.

Sintomas de diabetes descompensado - poliúria e polidipsia

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.com.br

Alisquireno: novos remédios nem sempre são a melhor alternativa

É de conhecimento público o assédio que médicos sofrem da indústria farmacêutica. Novos remédios são lançados todos os dias. Muitas vezes, mesmo sem serem suficientemente avaliados, por pura pressão, acabam sendo incorporados na prática clínica.

Entre os medicamentos anti-hipertensivos, uma história que merece ser contada é a do alisquireno (Rasilez). Estudos preliminares de curta duração sugeriram que o alisquireno pudesse ser mais eficaz em baixar a pressão arterial que a hidroclorotiazida (diurético fornecido gratuitamente na rede Farmácia Popular) e que a associação de alisquireno com valsartana ou losartana pudesse proteger o rim de pacientes com diabetes. Será?

Em dezembro de 2011, o próprio fabricante do Rasilez, o laboratório Novartis, emitiu um alerta para que o alisquireno não fosse mais administrado em combinação com remédios das seguintes classes: inibidores da ECA (captopril, enalapril, ramipril...) e ARA2 (losartana, valsartana...). Isso aconteceu após a interrupção do estudo ALTITUDE. Neste estudo, pacientes com diabetes tipo 2 e problemas renais usaram alisquireno associado a inibidores da ECA ou ARA2. O resultado? Maior número de AVEs (derrames e isquemias), hipotensão e aumento dos níveis de potássio, sem qualquer benefício que justificasse exposição ao risco destes desfechos adversos. Ao contrário do que se pensava, a associação fez mais mal do que bem. Após a publicação dos resultados do ALTITUDE, o alisquireno caiu em descrédito...

A história do alisquireno é apenas uma entre várias de outras "balas mágicas". É por isso que o bom médico não deve ficar eufórico com lançamentos de novos tratamentos antes que sejam devidamente testados. Nem tudo que é novo é melhor. A vovó já dizia...

Referência:

1- Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N, Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Richard A, Xiang Z, Brunel P, Pfeffer MA; ALTITUDE Investigators. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2204-13.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.med.br

Existe tratamento medicamentoso para nódulos de tireoide?

Após a avaliação clínica inicial, felizmente, a maioria dos nódulos de tireoide acaba classificada como benigna. Neste momento, muitos pacientes perguntam: "Existe algum remédio para diminuir o tamanho ou evitar o crescimento dos nódulos?" A resposta para essa pergunta pode parecer frustrante num primeiro momento, mas com as devidas explicações, os motivos ficam claros: "Existe, o hormônio tireoidiano ou levotiroxina, mas não vale a pena usar."

O uso da levotiroxina é capaz de reduzir o tamanho e de evitar o crescimento de nódulos tireoidianos, especialmente em indivíduos que vivem em áreas deficientes de iodo (não é o caso do Brasil). Já em áreas suficientes em iodo, o tratamento hormonal tem efeito pífio. Apenas cerca de 1 em cada 5 nódulos apresenta redução significativa do tamanho - mais de 50 por cento do volume. Nódulos com conteúdo cístico respondem ainda menos ao hormônio tireoidiano.

Uma revisão da literatura médica sobre o tema compilou dados de 9 estudos, totalizando 609 pacientes. Vinte e dois por cento dos indivíduos que fizeram uso da levotiroxina apresentaram redução maior que 50 por cento no volume dos seus nódulos. No grupo que não recebeu tratamento ativo, a redução de tamanho dos nódulos ocorreu em 10 por cento dos casos. Ou seja, a resposta ao tratamento é bem modesta.

Agora, você pode estar pensando: "OK! A chance do nódulo responder ao tratamento é pequena, mas existe. Não vale a pena tentar usar a levotiroxina, já que temos 22% de chance de redução de tamanho?" Como já antecipei no primeiro parágrafo... "Não vale a pena, pois os riscos do tratamento superam os benefícios." Explico...

Para que haja chance de redução no volume do nódulo, a levotiroxina precisa ser usada em dose suficientemente alta para baixar os níveis de TSH. Ou seja, o tratamento, de certa forma, induz um quadro de hipertireoidismo. Agora pergunto: "Faz sentido tratar uma condição benigna às custas de tratamento com risco de complicações?" Arritmias como a fibrilação atrial, diminuição da densidade mineral óssea e mesmo sintomas como tremor, palpitações e fadiga, podem ser causados pelo uso do hormônio tireoidiano em doses suficientemente elevadas. Além disso, a maioria dos estudos que utilizaram essa opção terapêutica teve curta duração (6 a 18 meses), o que limita bastante a avaliação da segurança no longo prazo, algo muito relevante, já que o tratamento parece ter efeito fugaz: após a suspensão, os nódulos voltam a crescer...

Em resumo, infelizmente, não dispomos de um remédio com eficácia e segurança apropriadas para o tratamento de nódulos de tireoide benignos. Quando existem sintomas ou comprometimento estético, o tratamento cirúrgico ou por ablação com o uso de álcool ou radiofrequência é recomendado. Mas isso já é assunto para um outro texto...

Referência:

1 - Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133(3):391.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Santa Maria - RS
https://drmateusendocrino.med.br

Uso do liraglutide no tratamento do diabetes tipo 2

A glicose ingerida é capaz de estimular maior secreção de insulina que a glicose injetada. Interessante, não? Existe um sistema hormonal no nosso intestino que, de certa forma, avisa as células beta do pâncreas que os níveis de açúcar irão subir. O sistema incretínico é formado por peptídeos secretados pelas células do trato gastrointestinal. O GLP-1 é o mais estudado. Além de estimular a liberação de insulina, o GLP-1 diminui a velocidade de esvaziamento do estômago e têm efeito inibidor do apetite. Combo que além de potencializar o controle da glicemia, favorece a perda de peso. O problema é que o GLP-1 resiste no máximo 2 minutos na corrente sanguínea, pois é degradado por uma enzima chamada DPP-4. Para poder aproveitar os efeitos benéficos do GLP-1, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios que resistem por mais tempo na nossa circulação. São os agonistas do GLP-1. O liraglutide (nome comercial Victoza) é um dos representantes dessa classe.

O liraglutide é um medicamento injetável, de uso diário, comercializados em dispositivos pré-preenchidos (as famosas canetas - veja na imagem). Apesar de não causar hipoglicemias em pacientes que não estejam em uso de medicamentos como insulina ou sulfonilureias, o liraglutide oferece efeito potente. Em média, a redução da hemoglobina glicada fica entre 0,8 e 1,2 por cento. Outra vantagem do tratamento é a redução do peso, que é bastante variável. Em média, perde-se cerca de 6 kg com o tratamento.

O liraglutide é considerado cardioprotetor quando usado em pacientes de alto risco. No estudo LEADER, 9340 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados para o uso de liraglutide ou tratamento padrão. Os pacientes que fizeram uso do agonista do GLP-1 apresentaram risco 13 por cento menor de morrer de causas cardiovasculares, sofrer um infarto ou um acidente vascular encefálico durante o período de tratamento (cerca de 4 anos). Este efeito protetor ocorreu independente do controle da glicemia ou da perda de peso, isto é, o liraglutide ajuda, de fato, a prevenir eventos potencialmente graves.

Apesar de ter indicação precisa quando há alto risco cardiovascular, os dados sobre eficácia na prevenção de complicações do diabetes (retinopatia, neuropatia e nefropatia) em longo prazo ainda são escassos nos casos de baixo risco, que são a maioria dos pacientes. Em outras palavras, para uma pessoa com diabetes recém diagnosticada e sem complicações, ainda não sabemos com clareza se o liraglutide é definitivamente melhor que outros tratamentos mais antigos e mais baratos.

Quanto aos efeitos adversos, os mais frequentes são os gastrointestinais. Até 40 por cento dos pacientes têm náusea ou diarreia, especialmente no início do tratamento. Felizmente, isso costuma melhorar com a continuidade do uso. O medicamento também não deve ser usado em pacientes com história de pancreatite ou câncer medular de tireoide.

Referências:

1- Garber A, Henry R, Ratner R, Garcia-Hernandez PA, Rodriguez-Pattzi H, Olvera-Alvarez I, Hale PM, Zdravkovic M, Bode B, LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet. 2009;373(9662):473.

2- Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB, LEADER Steering Committee, LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino

Hipertireoidismo sempre causa aumento da tireoide (bócio)?

É comum que pacientes diagnosticados com hipertireoidismo (produção excessiva de hormônio) fiquem preocupados com o tamanho de suas tireoides. Se fizermos uma pesquisa no Google, via de regra, encontraremos imagens de tireoides aumentadas (bócios). Será que isso reflete a realidade?

Nem sempre! A presença e o tamanho do bócio depende da causa do hipertireoidismo...

No bócio difuso tóxico, ou doença de Graves, a tireoide pode ter aumento mínimo ou mesmo massivo. Geralmente, quanto maior o bócio pior o quadro de hipertireoidismo. No entanto, existem exceções a esta regra. Tireoides pequenas e não palpáveis são frequentemente vistas em pacientes idosos com doença de Graves.

Já na tireoidite silenciosa, patologia que pode acometer mulheres após o parto, o quadro de tireotoxicose é acompanhado por mínimo ou mesmo nenhum aumento da tireoidiano. Nestes casos, onde há excesso hormonal sem aumento da tireoide, o endocrinologista deve ficar atento a outros diagnósticos como uso de levotiroxina ou T3 exógeno ou struma ovarii (tumor de ovário que pode produzir hormônio tireoidiano).

Alguns nódulos podem secretar hormônios. Quando são únicos, costumam ser palpáveis ou mesmo visíveis. Quando são múltiplos, podem ser causa de grandes bócios.

Por fim, na tireoidite subaguda, o que mais chama atenção não é o aumento da glândula, mas a dor na região anterior do pescoço.

Em resumo, o bócio não é achado obrigatório no hipertireoidismo. Mas as alterações no volume da tireoide são úteis para ajudar o endocrinologista a identificar a causa do problema e, consequentemente, optar pelo melhor manejo do caso.

Referência:

1- Ross DS. Diagnosis of hyperthyroidism. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino