Doze dicas para identificar charlatanismo

Nas mais diversas áreas, existem pessoas mal intencionadas e aproveitadores. Quando envolvemos ciência e, especialmente saúde, pode ser muito difícil identificar se uma informação, tratamento ou profissional são de fato éticos e estão embasados em evidências sólidas. Chamo de evidências sólidas resultados de pesquisas científicas com alto rigor metodológico, isto é, avaliações realmente justas e bem feitas de uma determinada intervenção. Abaixo, alguns indícios que sugerem que você está sendo enganado...

1- Retórica: o processo de tomada de decisão compartilhado entre médico e paciente é uma das prerrogativas da Medicina atual. Para que uma pessoa possa optar entre este ou aquele procedimento é importante que seja informada de maneira clara e compreensível. Linguagem excessivamente técnica muitas vezes é usada como artifício para induzir o paciente a escolhas menos corretas, já que este é levado a acreditar que o profissional de saúde detém conhecimento de ponta, quando não é verdade.

2- Pseudotítulos: no Brasil, médicos se tornam especialistas após realizarem estágio supervisionado em programas de residência médica ou através de provas de título rigorosas ministradas por sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Não raro, maus profissionais apresentam "pseudotítulos", isto é, titulação conferida por "sociedades" não reconhecidas, muitas vezes criadas por eles próprios.

3- Glamourização: ostentação de clínicas luxuosas frequentadas por celebridades, consultas e tratamentos a preços exorbitantes, exclusividade, servem para passar uma imagem de "sucesso" ao público geral. É uma estratégia há muito usada por marcas de luxo para agregar valor e criar um certo desejo no consumidor (no caso, no paciente).

4- Falta de rigor científico: o método científico é rigoroso e hierarquiza os estudos de acordo com sua qualidade metodológica e força de evidência. Isto quer dizer que a conclusão de um estudo feito numa cultura de células não tem o mesmo peso que a conclusão de um estudo realizado em grande número de pessoas. O mesmo serve para estudos metodologicamente bem feitos e mal feitos. É comum que estudos ruins e de baixa qualidade sejam usados para justificar as opiniões pessoais do mau profissional. Assim como estudos robustos e bem desenhados são deixados de lado, se assim convier. É uma leitura viciada da literatura médica.

5- Excessos de exames e tratamentos: aprendemos desde cedo que um exame só deve ser solicitado quando for capaz de beneficiar o paciente de alguma forma, seja prevenindo, identificando ou monitorando o tratamento de uma doença. O excesso de exames disfarça a falta de perícia clínica. Passa a falsa impressão de que se está sendo bem avaliado. Exames não devem ser solicitados sem uma indicação precisa sob a pena de levarem a mais exames e a mais tratamentos desnecessários ou, inclusive, deletérios.

6- Cointervenções: são frequentes as prescrições com extensas fórmulas manipuladas, associadas a dietas restritivas e outras mudanças na rotina para pacientes saudáveis ou pouco doentes. Grande parte do que consta na receita serve para passar a falsa impressão de exclusividade do tratamento que, diversas vezes, é muito parecido ao convencional, com alguns floreios, além de disfarçar o uso de substâncias ilícitas ou de indicação controversa. "Esta receita é tão exclusiva que precisa ser manipulada de acordo com minhas necessidades biológicas". Será? "Esse HCG está me ajudando a emagrecer". Nananão.

7- Ritualização: duas pílulas de açúcar, funcionam melhor do que uma. Uma injeção de água destilada, funciona melhor que 2 pílulas de açúcar. Uma infusão de soro colorido por vitaminas, funciona melhor que a injeção de água. Quanto mais complexo e ritualístico for o tratamento, mais forte é o sugestionamento e o efeito placebo. Alguns tratamentos têm a complexidade de verdadeiros rituais esotéricos.

8- Promessas: corpo perfeito, desintoxicação, juventude, vigor físico, antes versus depois, cura de doenças crônicas são promessas frequentes.

9- Gurus: o conhecimento científico é de livre disponibilidade. Qualquer profissional de saúde bem intencionado consegue, com boa vontade, ter acesso, interpretar a literatura científica e citar suas referências. O mau profissional muitas vezes costuma citar outro charlatão de maior destaque. "Eu faço, porque o Dr. Fulano, super famoso, faz". Muitos destes "gurus" ministram cursos e ganham a vida vendendo informações distorcidas para os maus profissionais.

10- Polarização: é frequente a polarização entre "produtos naturebas" versus "indústria farmacêutica", "Medicina moderna e inovadora" versus "Medicina tradicional e retrógrada", "hormônio bioidêntico que previne" versus "remédio que promove a doença", "eu que quero ajudar meus pacientes" versus "todos os outros médicos que têm inveja do meu sucesso". O discurso do "bem contra o mal" visa criar uma aura de pureza e honestidade em quem usa a Medicina para ludibriar e lucrar.

11- Incriticabilidade: a crítica faz parte da ciência. Como evoluir se algo é inquestionável? O mau profissional gosta de criticar a "Medicina tradicional" com discurso filosófico e fracamente embasado, como vimos anteriormente. Contudo, se torna extremamente agressivo quando se vê encurralado e lhe faltam argumentos para defender o indefensável.

12- Intangibilidade: é frequente que tais profissionais sofram com processos éticos ou mesmo judiciais. Contudo, se dizem injustiçados e perseguidos. Discurso infelizmente frequente no Brasil dos dias atuais...

Sugestão de leitura: Ciência Picareta - Ben Goldacre - Ed. Civilização Brasileira

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Mestre em Endocrinologia

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Valor nutricional do ABACATE

Um dos grandes paradoxos da nutrição, o abacate é uma fruta, que apesar de altamente calórica, traz diversos benefícios à saúde. Grande parte do valor calórico do abacate vem dos ácidos graxos monoinsaturados. Este tipo de gordura tem efeitos benéficos no colesterol e ajuda na prevenção de doenças cardiovasculares. Outro ponto positivo no abacate é a presença de beta-sitosterol, um fitosterol que é capaz de diminuir a absorção de colesterol no nosso intestino. Além disso, antioxidantes como a glutationa e as vitaminas A, C e E estão presentes em quantidades significativas. Por fim, o alto teor de fibras do abacate garante um índice glicêmico baixo. Isso se traduz em menos picos de glicose no sangue e mais saciedade. É uma das frutas que pacientes com diabetes mellitus devem consumir regularmente. Pacientes com hipertensão também se beneficiam do potássio presente no abacate.

Fonte: 50 Alimentos Funcionais - Ed. Abril

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".
Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No casos das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostra algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas de adrenal.

Tomografia computadorizada mostrando incidentaloma em adrenal esquerda

Na avaliação do incidentaloma de adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.
O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma de adrenal é a tomografia focada nas adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia da glândula. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.
A avaliação dos incidentalomas de adrenal continua com as dosagens hormonais. Apesar de 9 em cada 10 nódulos de adrenal não secretar hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (6,4% dos casos) e de feocromocitoma (3,1% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de aldosterona.
Quanto ao manejo, incidentalomas de adrenal maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Já os tumores produtores de cortisol e de aldosterona também podem ser manejados cirurgicamente dependendo da gravidade do caso e do estado geral do paciente. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Mestre em Endocrinologia

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O papel da punção com agulha fina na avaliação dos nódulos de tireoide

O que é punção aspirativa com agulha fina?

A punção aspirativa com agulha fina ou PAAF é um procedimento simples no qual se introduz uma agulha muito fina no nódulo de tireoide que se quer avaliar. Através de aspiração, são retiradas algumas células que serão analisadas no microscópio. O procedimento pode ser feito com ou sem anestesia e pode ainda ser guiado por ecografia, principalmente, nos nódulos de difícil palpação.

PAAF guiada por ultrassom

Qual o preparo necessário para a realização da PAAF?

Como dito anteriormente, a PAAF é um procedimento muito simples, sem necessidade de grande preparo. Não é necessário jejum e o paciente é liberado para as atividades normais logo após.

Em alguns pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes ou de aspirina, pode ser necessária a suspensão desses medicamentos alguns dias antes para se evitar sangramento.

Quais são os riscos da PAAF?

A PAAF é um procedimento muito seguro. Eventos adversos graves são muito raros. As complicações mais freqüentes são dor e desconforto leves no local da punção e hematomas.

Quais os possíveis resultados da PAAF?

Existem 6 possíveis resultados para a PAAF:

– não diagnóstica: algumas vezes o material aspirado não é suficiente para que se consiga firmar com certeza o diagnóstico. Deve-se repetir o exame nesses casos;

– benigna: células benignas, sem sinal de câncer;

– lesão folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular e suspeita de malignidade: nestas 3 categorias existe um risco crescente de câncer, devendo o paciente ser encaminhado para cirurgia conforme critério clínico;

– maligna: compatível com câncer de tireoide. Na maioria destes casos, a cirurgia está indicada.

Se você tem ou desconfia que possa ter nódulos na tireoide, procure um endocrinologista. Uma PAAF pode ser necessária como parte da avaliação.

No vídeo a seguir, dou mais informações sobre a avaliação dos nódulos de tireoide.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS
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Texto revisado em 10 de outubro de 2018.

Vale a pena suplementar iodo para tireoide?

Alguns modismos são potencialmente perigosos. A suplementação de iodo com a intenção de prevenir doenças tireoidianas, na grande maioria das vezes, causa mais prejuízos do que benefícios a saúde. Pessoas com disfunções leves ou nódulos, principalmente se não diagnosticados, correm risco ainda maior de enfrentar problemas causados pelo uso indevido de iodo. Vamos entender por quê...

O iodo é considerado um micronutriente com distribuição variável na crosta terrestre. Isto quer dizer que em algumas regiões geográficas, especialmente áreas montanhosas e regiões afastadas do litoral, podem ser carentes de iodo. Nossa tireoide usa cerca de 52 mcg (1000 mcg equivalem a 1 mg) de iodo todos os dias para fabricar o T4 (65% do peso em iodo) e o T3 (59% do peso em iodo). Para garantir o aporte correto deste nutriente, é recomendada uma ingestão diária de iodo de 150 mcg para adultos, 220 mcg para gestantes, 290 mcg para mulheres amamentando e 90-120 mcg para crianças de 1 a 13 anos de idade. Em nosso meio, a principal fonte de iodo é o sal de cozinha. No Brasil, por lei, cada quilo de sal possui de 15 a 45 mg de iodo. Esse valor foi ajustado no ano de 2013 (antes, cada quilo de sal tinha de 20 a 60 mg de iodo), após estudos em que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) detectou ingestão excessiva deste micronutriente no nosso país. Além do sal de cozinha, o iodo também pode ser encontrado em frutos do mar, em algas e em alguns medicamentos como a amiodarona, por exemplo. Suplementos a base de iodo como a solução de Lugol e a SSKI possuem quantidades astronômicas de iodo! Enquanto uma gota de Lugol tem 6,35 mg, uma gota de SSKI tem 38,5 mg de iodo. Ou seja, uma gota de Lugol possui 42 vezes mais iodo do que o recomendado (!) e uma gota de SSKI, 256 vezes (!!!). Definitivamente, nossa tireoide não precisa de tanto iodo! E o pior, pode ficar doente com esse excesso.

Um dos motivos de não necessitarmos de tanto iodo é a autorregulação tireoidiana. Graças a este mecanismo, a tireoide consegue manter a produção de hormônio na medida certa se não houver carência grave de iodo ou doença na glândula. As células da tireoide quando expostas a grande quantidade de iodo param de captá-lo e diminuem a produção de hormônio. É o efeito Wolff-Chaikoff. Dentro de algumas semanas, em pessoas saudáveis, há um escape e a tireoide retorna a captação do iodo para manter a produção de hormônio constante. Em outras palavras, não adianta fornecer iodo demais. A tireoide usa até um limite e o excesso é ignorado, a menos que haja problemas com ela...

Em pessoas com doença na tireoide, mesmo que não diagnosticada, o excesso de iodo é capaz de causar problemas. Quando há bócio endêmico ou nódulos autônomos, o excesso de iodo ofertado é captado e transformado em mais hormônio. Nesses casos, a pessoa que ingeriu iodo excesso desenvolve HIPERtireoidismo. Além disso, em alguns casos, dependendo da quantidade de iodo a que a tireoide foi exposta, pode haver dificuldades no diagnóstico preciso, já que o excesso de iodo pode interferir na correta interpretação de exames como a cintilografia, por exemplo. O quadro de hipertireoidismo induzido por iodo costuma durar de 1 até 18 meses e o tratamento consiste em evitar a ingestão de mais iodo, tratar os sintomas e a doença tireoidiana de base. Por fim, idosos apresentam risco maior de HIPERtireoidismo induzido pelo iodo pois frequentemente possuem nódulos ou disfunções tireoidianas assintomáticas.

Pessoas com tireoidite crônica ou de Hashimoto, especialmente se não tiverem diagnóstico, com história de tratamento com iodo radioativo no passado ou de cirurgia na tireoide, além dos pacientes com tireoidites silenciosa, subaguda ou pós-parto, podem desenvolver HIPOtireoidismo quando expostos a excesso de iodo. Estes pacientes, diferentemente das pessoas saudáveis, não conseguem escapar do efeito Wolff-Chaikoff. Isto é, o excesso de iodo acaba por inibir a produção de hormônio por parte da tireoide. Mulheres grávidas devem ter cuidado redobrado, já que o iodo atravessa a placenta com facilidade, e o excesso pode inibir a tireoide do bebê. Felizmente, o HIPOtireoidismo nestes casos costuma ter resolução rápida após suspensão da exposição ao iodo, a não ser que já houvesse doença tireoidiana não diagnosticada antes do início da suplementação.

Diversos estudos populacionais mostram que o consumo excessivo de iodo pode causar problemas à saúde, especialmente hipotireoidismo e tireoidite de Hashimoto. Na contramão da evidência científica exitem diversos defensores da suplementação de iodo para prevenção ou tratamento de doenças tireoidianas. Isto é um equívoco grave e um problema de saúde pública. Ora, se também há estudos mostrando que consumir açúcar em excesso causa obesidade e diabetes, por que estimular pessoas a fazer uso de um tratamento potencialmente deletério como a suplementação de iodo? É algo que nem a ciência consegue explicar...

Fonte: Iodine-induced thyroid dysfunction - UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

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Monitorização da glicemia capilar no paciente com diabetes mellitus

A monitorização da glicemia capilar, ou teste de ponta de dedo, é essencial no seguimento de todo paciente diabético em uso de insulina ou de outros medicamentos que possam causar hipoglicemia como sulfonilureias. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que fazem tratamento com medicamentos que não causam hipoglicemia, o uso da monitorização da glicemia capilar é controverso.

Medição da glicemia com o aparelho FreeStyle Libre

Antes de começar a monitorização, é importante ler o manual do glicosímetro (aparelho de medicação) com atenção e tirar todas as dúvidas com o médico ou com o fabricante. Alguns aparelhos possuem chips de calibração para cada novo conjunto de fitas. É importante que este chip seja trocado antes dos testes começarem a ser feitos. Além disso, as fitas possuem um estojo próprio que as protegem de umidade e oxidação. Devem ser mantidas SEMPRE dentro deste recipiente e só retiradas para os testes.

Via de regra, os testes devem ser realizados principalmente antes das refeições e lanches. Ocasionalmente são realizados testes após as refeições, antes de dormir ou de madrugada. Outras situações em que se recomenda realizar testes são antes de atividades físicas ou antes de tarefas com risco de acidentes, como dirigir, por exemplo. Sempre que houver ajuste na medicação ou mudança nos padrões alimentares e de exercício, pode ser necessária monitorização mais frequente. No caso de febre ou doença aguda, assim como durante a gravidez, o paciente diabético deve monitorar com maior frequência e manter contato com seu médico endocrinologista.

Também é importante que o paciente mantenha um registro diário dos testes de glicemia capilar. O registro pode ser feito em agenda, planilha no computador, ou mesmo em aplicativo indicado pelo seu médico (GlicOnline ou My Sugr, por exemplo). Neste diário, além do valor da glicemia capilar, também é importante que se registre dia, hora, dose de insulina, alimentação e atividades físicas. Diversos modelos de glicosímetros guardam na memória um número variável de testes. Contudo, ainda assim, é aconselhável de o paciente tenha seus próprios registros.

Em breve, teremos disponível um dispositivo capaz de medir a glicemia em tempo real. O aparelho FreeStyle Libre da Abbott funciona através de um sensor introduzido no braço que deve ser trocado a cada 14 dias. A leitura da glicemia é feita através de um sistema wireless e o sistema conta com software que analisa e fornece gráficos muito precisos da flutuação da glicemia do paciente. Promessa de maior conforto e comodidade...

Por fim, é importante higienizar as mãos com água e sabão antes de realizar cada medição. Além disso, manter o aparelho e as fitas em estojo próprio e sempre limpos são obrigações do paciente diabético.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Atividade física: entenda a importância

Quais são os benefícios dos exercícios físicos?

Entre os benefícios dos exercícios físicos estão:

– queima de calorias, o que acaba por ajudar no emagrecimento;

– melhor controle dos níveis de glicose (açúcar no sangue) nos indivíduos com diabetes mellitus tipo 2;

– redução da pressão arterial, especialmente em pessoas hipertensas;

– diminuição do estresse e ajuda no tratamento da depressão;

– fortalecimento dos ossos, diminuindo o risco de osteoporose e de fraturas;

– diminuição no risco de morte por doenças cardíacas e vasculares.

Quais os principais tipos de exercícios físicos?

São 3 os principais tipos de exercícios:

– Aeróbicos: são exercícios que aumentam a frequência cardíaca. Exemplo: caminhada, natação, andar de bicicleta.

– Treino de força: ajuda os músculos a ficarem mais fortes. Exemplo: musculação com levantamento de pesos.

– Alongamento: ajuda as articulações e músculos a se moverem mais facilmente.

É importante ter os 3 tipos de exercício dentro do seu programa.

Qual o tempo e a frequência ideal para os exercícios físicos?

Idealmente deve-se fazer no mínimo 30 minutos 5 vezes por semana de atividades físicas. Quando não se está habituado, inicia-se com tempo e frequência menores, que são aumentados progressivamente.

O que fazer quando não existe tempo suficiente para fazer exercícios físicos?

Algumas pessoas têm vidas muito agitadas e muitas vezes torna-se difícil encontrar tempo para fazer atividades físicas diariamente. Mesmo assim, o exercício físico é importante, deve ser feito e acaba por aumentar a disposição nas tarefas do dia a dia.

Nos dias em que realmente não há possibilidade de se fazer exercícios físicos, algumas dicas para manter o corpo ativo são:

– preferir escadas ao invés do elevador;

– estacionar o carro ou descer do ônibus um pouco mais longe do local de destino;

– escolher o caminho com maior distância para caminhar de um lugar até o outro.

O que mais se deve fazer durante o exercício físico?

Para se exercitar com segurança e evitar problemas, certifique-se de:

– beber líquido antes, durante e depois da atividade. Evite bebidas cafeinadas;

– evitar exercícios ao ar livre se o clima estiver muito quente ou muito frio;

– vestir roupas leves e calçados apropriados.

Se você pretende iniciar um programa de exercícios físicos, principalmente se estiver sedentário por um tempo prolongado ou tiver problemas de saúde, converse com seu médico antes. Alguns exames podem ser necessários para que o programa de atividades possa ser iniciado com segurança. E o mais importante: procure um profissional de educação física qualificado.

Referência:
1- Peterson DM. Patient education: Exercise (Beyond the Basics). UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

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Texto revisado em 30 de junho de 2019.