Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus tipo 2: metformina, o bom e barato

O tratamento de doenças através de chás não deve ser encorajado. Apesar de muitas plantas realmente terem princípios ativos, é difícil, para não dizer impossível, saber o quanto e o que se está consumindo. Isso, contudo, não diminui a importância da sabedoria popular. Vários medicamentos foram desenvolvidos através de plantas, entre eles a metformina, que até hoje é um dos melhores e mais baratos para o manejo do diabetes mellitus tipo 2.

A metformina deriva de uma classe de substâncias chamadas biguanidas. O efeito das biguanidas no tratamento do diabetes é conhecido desde a Idade Média, quando os aldeões tomavam chá da planta Galega officinalis para se tratar.

A metformina é um remédio bastante antigo também. Está no mercado desde 1950. E estes mais de 60 anos de uso permitiram que ela fosse muito estudada, mostrando com clareza todos seus benefícios e possíveis riscos.

Nosso corpo precisa de combustível para funcionar, e a principal fonte de energia é glicose, um tipo de açúcar que obtemos principalmente através da alimentação. A glicose entra nas células com a ajuda da insulina, hormônio produzido pelo pâncreas. Em algumas pessoas com fatores de risco, a insulina pode ter dificuldade em cumprir seu papel. O pâncreas até tenta aumentar sua produção hormonal para vencer esta resistência, mas acaba cansando, literalmente. Como consequência, os níveis de glicose sobem no sangue e o diabetes mellitus tipo 2 dá as caras. A metformina age exatamente neste ponto. Ela diminui a resistência à insulina, facilitando a captação de glicose pelas células.

Além dos efeitos benéficos sobre a glicose, a metformina diminui o ganho de peso, melhora os níveis de colesterol e reduz a deposição de gordura visceral - a gordura localizada na barriga que se associa a doenças cardíacas e vasculares. Talvez por isso seja um dos medicamentos para o tratamento do diabetes com evidência de redução no risco de morte por causas cardíacas e vasculares. E mais, os pacientes diabéticos que fazem uso de metformina têm menor risco de mortalidade por qualquer causa e de desenvolver câncer no trato gastrointestinal. Outras vantagens são não causar hipoglicemia (diminuição da glicose que causa sintomas como tremor, tonturas e suor frio) e ser muito barata. Atualmente a metformina é distribuída gratuitamente no Brasil pelo Governo Federal no sistema de Farmácias Populares, desde que o paciente apresente a receita médica.

Alguns pacientes apresentam efeitos adversos. Entre os mais comuns estão a diarreia e o inchaço e a dor abdominal. Contudo estes efeitos podem ser manejados através do ajuste da dose ou do uso da metformina de liberação prolongada (XR).

Apesar, deste ótimo custo benefício, a metformina tem algumas contra-indicações. Por exemplo: pacientes com doença renal crônica avançada têm risco de intoxicação.

Se você é diabético, procure seu endocrinologista e discuta com ele as diferentes opções de tratamento e procure conhecê-las. Ao contrário do que se pensa, nem sempre o novo e caro é melhor que o antigo e barato. O maior exemplo disso é a metformina!

Referência:
1- Wexler DJ. Metformin in the treatment of adults with type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Abaixo, quatro vídeos com informações adicionais sobre a metformina.

Tratamento do diabetes - METFORMINA

Por que o comprimido do metformina XR pode aparecer inteiro nas fezes?

A metformina pode ser considerada um fitoterápico?

A metformina pode prejudicar o funcionamento dos rins?

Metformina emagrece?

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Texto atualizado em 26 de abril de 2020.

Dislipidemia em crianças e aumento do risco de doenças cardíacas e vasculares

O que é dislipidemia e quais seus riscos?

A dislipidemia, ou seja, alteração nos lipídios (colesterol e triglicerídeos) no sangue não é uma doença exclusiva de adultos. Em crianças, o aumento do colesterol já começa a trazer prejuízos como a aterosclerose (entupimento dos vasos sanguíneos), que em longo prazo é causa de doenças como o infarto do miocárdio e isquemias.

Quais crianças devem ser avaliadas para dislipidemia?

Principalmente as crianças que estão acima do peso, sedentárias, com pressão alta, com história familiar de doença cardiovascular precoce (familiares homens com menos de 55 anos e familiares mulheres com menos de 65 anos), com problemas cardíacos e diabéticas, devem ter seus níveis de colesterol e triglicerídeos medidos no sangue.

Como é feito o tratamento?

Na maioria das vezes, o tratamento é feito com modificações no estilo de vida da criança e dos familiares. Entre essas intervenções estão:

- dieta saudável para reduzir o peso e os níveis de colesterol e triglicerídeos;

- atividade física regular;

- não exposição à fumaça de cigarro (fumo passivo);

- em algumas crianças com níveis muito elevados de colesterol ou com níveis não tão altos, mas com doenças que aceleram o processo de aterosclerose, o tratamento com medicamentos pode ser necessário.

Caso o seu(sua) filho(a) se enquadre no grupo de crianças que merecem ser avaliadas para dislipidemia, consulte seu endocrinologista ou pediatra. As medidas preventivas funcionam melhor se iniciadas cedo.

Referência:
1- Ferranti SD, Newburger JW. Dyslipidemia in children: Definition, screening, and diagnosis. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Texto revisado em 12 de março de 2019.

Diabetes mellitus e saúde óssea

O tratamento do paciente que convive com diabetes mellitus é complexo. Os cuidados não se restringem ao controle da glicemia. Tanto os pacientes diabéticos do tipo 1 quanto do tipo 2, muitas vezes, apresentam comorbidades ou complicações associadas à doença. Pressão e colesterol altos, problemas cardíacos e vasculares, acometimento dos olhos, nervos e rins são de amplo conhecimento. Porém, não infrequentemente, a saúde óssea do paciente diabético fica negligenciada. Isso pode elevar o risco de fraturas. Vamos entender por que...

 

Nos pacientes com diabetes tipo 1 existe deficiência absoluta de insulina. Além de ser importante para a captação da glicose pelas células, a insulina também tem efeito anabólico, ou seja, estimula o crescimento de diferentes tecidos do nosso organismo. Diversos estudos mostram menor densidade mineral óssea em pacientes com diabetes tipo 1. Além disso, crianças diabéticas acabam tendo um pico de massa óssea menor. Isto é, por formarem menos osso, têm uma "poupança óssea menor", o que propicia o surgimento de osteopenia ou osteoporose em idade mais precoce.
No diabetes tipo 2, especialmente no início da doença, os níveis de insulina estão elevados. Isto acontece porque o pâncreas aumenta a secreção para tentar vencer a resistência à ação deste hormônio. Logo, pacientes com diabetes tipo 2 podem ter massa óssea aumentada. Mas não se engane! Este osso, apesar de parecer mais denso, na realidade é mais frágil. O diabetes, tipo 2 ou tipo 1, interfere nos mecanismos de remodelamento ósseo e na formação da matriz de colágeno. Isto quer dizer que a estrutura microscópica do osso fica comprometida. Imagine o pilar de uma ponte. A malha de aço é o colágeno e o concreto é o cálcio. Se a malha de aço não for boa, a ponte corre um risco maior de cair mesmo com concreto na quantidade certa. Nos nossos ossos acontece algo parecido. Por isso o diabetes aumenta o risco de fraturas independentemente da massa óssea (teor de cálcio).
Além disso, como dito no início do texto, muitos pacientes diabéticos, especialmente os de longa data, convivem com complicações. Diminuição da visão ou neuropatia podem aumentar o risco de quedas. E quem cai com ossos frágeis, pode quebrá-los. Sem falar que o simples uso de alguns medicamentos para o tratamento da doença (glitazonas) pode aumentar o risco de fraturas.
Apesar do aumento no risco de fraturas, a avaliação da doença óssea no paciente diabético segue as mesmas recomendações dos pacientes não diabéticos. Além da avaliação clínica e metabólica, a densitometria óssea traz informações úteis para decisão terapêutica, que deve ser individualizada. Além do manejo adequado do diabetes, entre as opções de tratamento estão suplementação de cálcio e de vitamina D e uso medicamentos que ajudam a preservar a densidade óssea, como os bisfosfonados. Exercícios físicos e prevenção/tratamento de complicações também são importantes para manter os ossos intactos.
Se você convive com diabetes, especialmente se há vários anos ou com complicações, procure seu médico e converse a respeito. Como tudo no diabetes, aqui a prevenção também é a melhor abordagem.

Fonte: Bone disease in diabetes mellitus - UpToDate OnLine

 

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Tratamento do diabetes mellitus tipo 2: terapias baseadas no GLP-1

O que é GLP-1?

O GLP-1 é um hormônio produzido no intestino em resposta aos nutrientes da alimentação. Entre seus efeitos estão:
- auxilia o pâncreas a regular os níveis de glicose (açúcar no sangue);
- faz o estômago esvaziar mais lentamente;
- diminui o apetite.
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm níveis mais baixos de GLP-1. Por isso, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios baseados nesta substância.

Quais são e como funcionam os remédios baseados no GLP-1?

São duas classes de remédios:

Agonistas do GLP-1: são medicamentos injetáveis que imitam a função do GLP-1 no nosso organismo. Estão disponíveis no mercado o exenatide (Byetta), o liraglutide (Victoza), o lixisenatide (Lyxumia) e o dulaglutide (Trulicity).

Inibidores da DPP-4 (gliptinas): são medicamentos usados por via oral (comprimidos) que fazem o GLP-1 produzido por nosso organismo durar mais tempo. No mercado brasileiro estão disponíveis a vildagliptina (Galvus), a sitagliptina (Januvia), a saxagliptina (Onglyza), a linagliptina (Trayenta) e a alogliptina (Nesina).

Quais as vantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

As principais vantagens desses medicamentos são que não aumentam (gliptinas) ou ajudam a perder peso (exenatide e liraglutide) e o baixo risco de hipoglicemias (queda da glicose). Além disso, nos estudos disponibilizados até o momento, foram considerados seguros quando comparados ao tratamento convencional. Alguns agonistas no GLP-1 (liraglutide e semaglutide) mostraram-se benéficos na prevenção de desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

Quais as desvantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

Como são remédios relativamente novos, dados de eficácia (prevenção de complicações do diabete como cegueira, amputações, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico...) e segurança (se o remédio causa potenciais efeitos adversos graves a médio e longo prazo) ainda não estão completamente disponíveis para todos os perfis de pacientes.

Apesar de pouco frequentes, existem relatos de efeitos adversos graves, entre eles pancreatite aguda (principalmente com análogos do GLP-1) e descompensação de insuficiência cardíaca congestiva (alguns inibidores da DPP-4).

Outra desvantagem é o custo elevado quando comparado a outros tratamentos para o diabetes.

Fonte:
1- Dungan K. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
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Texto atualizado em 05 de março de 2019.

Óleo de coco baseado em evidências

A internet é uma grande fonte de informação, e isso é inegável. No entanto, nem tudo que lemos em sites, blogs ou redes sociais passa por crivo científico criterioso. A literatura médica é vasta. E os diferentes estudos são hierarquizados de acordo com sua qualidade metodológica e com a força das evidências. Por exemplo, um estudo pequeno que disse que determinado tratamento em ratinhos pode baixar o colesterol não deve ser interpretado da mesma maneira que outro estudo que avaliou a mesma intervenção em um grande número de seres humanos e observou que este tratamento não serviu para reduzir infartos ou mortes. Em outras palavras, estudos que replicam as situações da vida real de maneira mais apropriada “pesam mais” na balança da ciência. Dito isto, vamos ao óleo de coco...

Basta digitarmos “óleo de coco” no Google para nos maravilharmos com efeitos positivos no colesterol e no risco cardiovascular, além de potencial antioxidante e até mesmo emagrecedor. Contudo, ao fazermos a mesma pesquisa na base de dados médicos Pubmed, podemos perceber que o óleo de coco ainda precisa provar muita coisa...

O óleo de coco virgem, que é obtido através da prensagem a frio do coco, retém grande quantidade de fitoesteróis, tocotrienóis, tocoferóis, além de outros compostos bioativos, substâncias que realmente têm potencial de redução do colesterol e efeito antioxidante. Contudo, aqui cabem duas ressalvas. O processo de fabricação do óleo de coco é bastante variável na indústria. Quando o processo de extração do óleo não controla a temperatura de forma apropriada, perde-se grande parte dos antioxidantes. Além disso, o potencial efeito benéfico dos fitoesteróis é contrabalanceado pelo alto teor de gordura saturada (92%).

Os defensores do óleo de coco argumentam que a gordura saturada nele presente é diferenciada. Os ácidos láurico e mirístico, por serem de ácidos graxos de cadeia média, seriam rapidamente metabolizados favorecendo a elevação do colesterol HDL (bom), menor oxidação do colesterol LDL (ruim) e queima de gordura, com potencial redução do risco cardiovascular e do peso. No entanto, os estudos que evidenciaram estes possíveis benefícios foram feitos em ratos (1) ou apresentaram limitações metodológicas (2). Como vimos no início deste texto, a Medicina hierarquiza a pequisa e, até agora, o óleo de coco permanece no nível mais baixo de evidência, isto é, precisa, no mínimo, ser melhor estudado.

Em março de 2016, um grupo de pesquisadores da Nova Zelândia compilou toda a literatura disponível sobre os potenciais benefícios do óleo de coco e publicou na revista Nutrition Reviews o artigo intitulado “Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans” (3). Os autores localizaram 21 estudos (8 controlados e 13 observacionais). Segundo os autores, o óleo de coco aumentou os níveis de colesterol total e colesterol LDL (ruim). Apesar de aumentar os níveis de colesterol, o óleo de coco aparentemente não aumentou o risco de doenças cardiovasculares, pelo menos em populações que culturalmente o consomem. Ou seja, o óleo de coco parece não aumentar o risco de problemas cardíacos dentro da dieta dos povos polinésios, mas não podemos dizer o mesmo dentro da dieta Ocidental.

Em resumo, não existem provas definitivas que o óleo de coco ajude a melhorar a imunidade e o metabolismo ou a reduzir o risco de doenças cardíacas. Não é um suplemento, muito menos um remédio. A preferência pelo seu uso restringe-se mais a uma opção culinária e deve ser feita com moderação. 

Para quem ficou interessado nos antioxidantes e nos fitoesteróis, a sugestão é consumir a polpa do coco, que também é rica em fibras. Mas dentro de uma alimentação equilibrada, com atividades físicas regulares e... sem esperar milagres!

Fontes:

1 - Nevin KG, Rajamohan T. Beneficial effects of virgin coconut oil on lipid parameters and in vitro LDL oxidation. Clin Biochem. 2004 Sep;37(9):830-5.

2 - Cardoso DA, Moreira AS, de Oliveira GM, Raggio Luiz R, Rosa GA. COCONUT EXTRA VIRGIN OIL-RICH DIET INCREASES HDL CHOLESTEROL AND DECREASES WAIST CIRCUMFERENCE AND BODY MASS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS. Nutr Hosp. 2015;32(5):2144.

3 - Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016 Apr;74(4):267-80.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Hipotireoidismo subclínico - uma disfunção leve da tireoide

Com a maior disponibilidade de exames laboratoriais, cada vez mais se faz diagnóstico de pequenas disfunções no funcionamento de diferentes órgãos. No caso da tireoide não é diferente.

O hipotireoidismo subclínico é a disfunção mínima da tireoide caracterizada por níveis elevados de TSH com T4 livre normal. É uma condição de diagnóstico laboratorial já que a maioria dos pacientes ou são assintomáticos ou apresentam sintomas vagos e inespecíficos, principalmente se o TSH é menor que 10 mU/L.

Estima-se que entre 4 e 15 de cada 100 pessoas possua diagnóstico de hipotireoidismo subclínico, ou seja, é algo muito comum, principalmente em mulheres, idosos e pessoas com cor de pele branca.

Entre as causas do hipotireoidismo subclínico destacam-se a tireoidite crônica ou tireoidite de Hashimoto (principal causa), uso prévio de iodo radioativo, cirurgia prévia da tireoide, radioterapia na região do pescoço e uso de medicamentos que interferem no funcionamento da tireoide.

Em diferentes estudos, o hipotireoidismo subclínico parece estar associado a um risco maior de progressão para hipotireoidismo. Um em cada 3 pacientes acaba por desenvolver hipotireoidismo dentro de 10 anos, principalmente se o TSH é alto e o anticorpos contra a tireoide (anti-TPO) são positivos. Contudo, mais de 6 em cada 10 pacientes com hipotireoidismo subclínico acaba normalizando a função da tireoide dentro de 5 anos mesmo sem tratamento.

Existe muito debate se o hipotireoidismo subclínico está associado a aumento no risco de doenças cardíacas e vasculares ou a aumento no risco de morte. Os dados sugerem que pessoas com TSH em faixas mais altas possam realmente ter um pequeno aumento de risco (1% ao ano).

Apesar da suspeita, ainda não se sabe se o tratamento do hipotireoidismo subclínico diminui ou aumenta o risco de doenças cardíacas. Logo, o uso do hormônio tireoidiano deve ser individualizado, já que pouco ajuda na melhora da qualidade de vida dos pacientes nos estudos controlados.

Caso você tenha exames de tireoide alterados, procure um endocrinologista para discutir os prós e os contras do tratamento e decidir qual é a melhor opção.

Referência:
1- Ross DS. Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults. UpToDate.

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Texto revisado em 4 de agosto de 2019.

Alimentos com potencial de prevenir o diabetes mellitus - baseado em evidências

Vivemos uma verdadeira epidemia de diabetes! Hoje no Brasil são mais de 12 milhões de pessoas convivendo com a doença. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos, 2 em cada 5 americanos vai desenvolver diabetes no decorrer de suas vidas. Como compartilhamos cada vez mais diversos aspectos culturais com aquela população, é esperado que tenhamos cada vez mais pessoas diabéticas aqui no Brasil também.

Entre as recomendações formais para a prevenção do diabetes estão redução do peso e atividades físicas regulares. Contudo, acumulam-se evidências de que o consumo regular de certos alimentos também possam ajudar a prevenir a doença. Vamos conhecê-los?

1- Mirtilos e uvas

Um estudo publicado na revista BMJ em 2013 compilou dados de 3 coortes totalizando mais de 187 mil pessoas que foram seguidas por até 24 anos. Neste estudo o consumo de 3 porções de mirtilo por semana reduziu o risco de diabetes em 26 por cento. Já o consumo de uvas reduziu o risco em 12 por cento. Outras frutas que também se mostraram protetoras foram maçãs e bananas. Detalhe: o efeito protetor vale apenas para o consumo das frutas inteiras. O consumo de suco teve efeito contrário! Isto é, aumentou o risco de diabetes.

Mirtilo ou blueberry

2- Oleaginosas

Castanhas, nozes, amêndoas, macadâmias, avelãs e pistaches são ricos em gorduras insaturadas, proteínas de alto valor biológico, fibras, vitaminas e minerais (potássio, cálcio, magnésio e selênio), além de fitoquímicos (flavonoides, carotenoides e fitosteróis). Estes nutrientes têm efeitos protetores do coração, antioxidantes, anticancerígenos e anti-inflamatórios, explicando por que são capazes de reduzir mortalidade. O consumo regular de oleaginosas também tem efeitos metabólicos importantes como melhora do controle da glicemia (açúcar no sangue), redução do LDL (colesterol ruim) e triglicerídeos, aumento do HDL (colesterol bom), redução da pressão arterial e auxílio em manter o peso ideal, reduzindo o risco de obesidade. Além disso, quem consome oleaginosas acaba deixando de consumir carboidratos, o que é benéfico até mesmo para quem já convive com o diabetes.

Oleaginosas

3- Café

Apesar dos dados ainda não serem definitivos, diversos estudos associam o consumo do café preto a menor risco de diabetes. Um desses estudos calculou que aumentar o consumo em 1 xícara e meia por dia já é capaz de oferecer redução no risco de diabetes de 11 por cento em 4 anos.

Café

4- Chocolate amargo

Chocolates com altas concentrações de cacau são ricos em polifenóis. Estas substâncias antioxidantes são responsáveis por benefícios como redução no risco de doenças cardiovasculares, além de ter efeitos metabólicos semelhantes aos das oleaginosas. No entanto, as versões ao leite e branco, por terem alto teor de açúcar e gordura adicionada, não são recomendadas e podem ser até deletérias.

Chocolate amargo

5- Iogurte desnatado

Ao contrário do que alguns blogueiros propagam, derivados lácteos magros, especialmente o iogurte desnatado se associam a menor risco de diabetes. No estudo EPIC-Norfolk, o consumo de iogurte desnatado nos lanches reduziu o risco de diabetes em 47 por cento. Outros estudos mostram que derivados lácteos desnatados fermentados, como o iogurte desnatado, melhoram a função da insulina, explicando o mecanismo de prevenção do diabetes.

Iogurte desnatado

6- Azeite de oliva

Um dos poucos alimentos rigorosamente avaliados dentro de pesquisa de alta qualidade metodológica, no estudo PREDIMED, o consumo regular de 50 mL por dia de azeite de oliva se mostrou efetivo não só na redução no risco de diabetes como na redução de doenças cardiovasculares (risco cerca de 30 por cento menor para ambos os desfechos).

Azeite de oliva

Dicas interessantes, não? Contudo, vale lembrar que mudanças nos hábitos alimentares devem ser preferencialmente realizadas sob supervisão de profissional qualificado, seja médico ou nutricionista, após apropriada avaliação clínica.

Referências:

1-Muraki I, Imamura F, Manson JE, et al. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ.2013;347:f5001.

2-Jaceldo-Siegl K, Haddad E, Oda K, Fraser GE, Sabaté J. Tree nuts are inversely associated with metabolic syndrome and obesity: the Adventist Health Study-2. PLoS One. 2014;9:e85133.

3-Bhupathiraju SN, Pan A, Manson JE, Willett WC, van Dam RM, Hu FB. Change in coffee intake and subsequent risk of type 2 diabetes: three large cohorts of US men and women. Diabetologia.2014;57:1346-1354.

4- Stetka BS. 7 health benefits of chocolate. Medscape. February 6, 2013.

5- O'Connor LM, Lentjes M, Luben R, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia.2014;57:909-917. 

6- Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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